Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за ИОХВ

27 Февраля в 11:37 2378 0


Было показано, что неиспользование объективных критериев для определения ИОХВ существенно влияет на регистрируемые показатели ИОХВ. Любопытно, однако, заметить, что речь может идти как о проблеме гипердиагностики, обсуждаемой преимущественно в зарубежной литературе, так и гиподиагностики, свойственной отечественной медицине. 

Не секрет, что одной из причин именно гиподиагностики (а точнее, «гипорегистрации») является опасение принятия мер административного воздействия к медицинским работникам, «виновным» в возникновении ИОХВ. Другое распространенное заблуждение, приводящее к неполной регистрации ИОХВ, связано с игнорированием внутрибольничного происхождения эндогенных ИОХВ. 

С обоюдного согласия хирургов и работников госсанэпиднадзора, который в настоящее время занимается официальным учетом и регистрацией ИОХВ, инфекции, явно не являющиеся результатом перекрестного заражения, не учитываются как внутрибольничные. Наличие очага инфекции в области предстоящего хирургического вмешательства значительно повышает риск возникновения послеоперационной инфекции и определяется «объективными» факторами. Однако риск этот не абсолютен, а наличие потенциальных возбудителей ИОХВ в организме пациента — не единственный фактор, определяющий риск возникновения инфекции. На исход операции можно повлиять, а инфекцию можно предотвратить, поэтому исключать из наблюдения эндогенные инфекции по меньшей мере нецелесообразно. 

В любом случае следует иметь в виду, что понятие «внутрибольничные инфекции»*, к которым, безусловно, относятся все ИОХВ, ни в коей мере не должно интерпретироваться как инфекции, возникшие по вине врача (медсестры), особенно если учесть, что определенная доля инфекций в современных условиях действительно является, к сожалению, практически непредотвратимой. 

Стандартные определения случая позволяют подсчитать количество случаев ИОХВ. Однако для того, чтобы использовать эти данные, необходимо рассчитать относительные показатели, обеспечивающие корректное сопоставление и интерпретацию данных о заболеваемости ИОХВ. Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение хирургической инфекции, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. 

Сравнивать показатели частоты ИОХВ у больных, находящихся в различных больницах/отделениях, после операций, сделанных разными хирургами или в определенные периоды времени, имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают по крайней мере характер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы. Эти факторы отражают вероятность возникновения инфекции у пациентов в связи с характером основного (сопутствующих) заболевания и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции, в которой нуждается пациент), которые обычно влечет за собой данное заболевание. Измерение вероятности возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания (внутренний риск возникновения ИОХВ), важно еще и потому, что остаточные отклонения в показателях, учитывающих внутренний риск, позволяют оценить различия в качестве ухода за пациентом (внешние факторы риска). 

Применение относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска, называется стратификацией. Стратификация показателей особенно необходима, если поданным о частоте возникновения ИОХВ принимаются административные меры. В такой ситуации, если стратификация не проводится, в незаслуженно невыгодном положении оказываются хирурги, выполняющие сложные операции на пациентах, имеющих дополнительный риск возникновения ИОХВ. 

Попытки разделить показатели по факторам риска (деление операций по типу, экстренности) предпринимались уже давно, однако не обеспечивали достаточной эффективности стратификации, игнорируя многообразие действующих факторов риска. Наиболее удачной среди этих ранних попыток оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны (табл. 1). Эта классификация способна предсказать вероятность инфицирования раны. В чистых ранах риск развития инфекции составляет 1-5%, условно-чистых — 3-11%, и контаминированных 10-17% и в грязных — более 27%. Однако этот метод не учитывал в достаточной степени риск возникновения инфекции, связанный с действием внутренних факторов риска. 

Таблица 1
Классификация хирургических ран (операций) по степени микробной контаминации

Класс раны

Определение

Примеры

Класс I: чистая

Неинфицированная послеоперационная рана при отсутствии вос­паления, при этом не затрагивались дыхательный, пищевари­тельный, половой или неинфицированный мочевыводящий трак­ты. Чистые раны закрываются первичным натяжением и в случае необходимости дренируются с помощью закрытого дренажа

Краниотомия, адреналэктомия, кардиохирургия, открытая редукция и фиксация закрытого перелома, спленэктомия, операция по поводу катаракты, грыжесечение, орхиэктомия, мастэктомия

Класс II: условно-чистая

Послеоперационная рана, затрагивающая дыхательный, пищеварительный, половой или мочевыводящий тракты в контролируемых условиях и без необычной контаминации. В частности, в эту категорию включены операции, вовлекающие желчевыводящий тракт, аппендикс, влагалище и ротоглотку, при условии, что отсутствуют признаки инфекции и не отмечаются серьезные нарушения асептики

Холецистэктомия при отсутствии острого воспале­ния, аппендектомия при отсутствии острого воспа­ления, гистерэктомия (вагинальная, абдоминаль­ная), простатэктомия, ринопластика, оральная хи­рургия, кесарево сечение, торакотомия, ушивание рваной раны менее 8 ч после травмы

Класс III: конта- миниро­ванная ("загрязненная")

Открытые, свежие, травматические раны. Кроме того, в эту категорию включены операции со значительными нарушениями асептики (например, открытый массаж сердца), или сопровождающиеся выраженной утечкой содержимого желудочно- кишечного тракта, а также операции, при которых наблюдается острое негнойное воспаление

Открытый массаж сердца, аппендэктомия (негангренозный аппендицит, но с воспалением), аппендэктомия при перфорации аппендикса, острый холецистит, ушивание рваной раны более 8 ч после травмы, открытая редукция и внутренняя фиксация открытого перелома с отсрочкой операции (8 ч после перелома), проникающая абдоминальная травма без перфорации полых органов, серьезные нарушения стерильности (например, использование стерильных инструмен­тов, промокание насквозь стерильного поля, отверстие в перчатках работающих в операционной), контакт инородного тела с раной или стерильным полем (например, насекомые, осыпающийся потолок)

Класс IV: "грязная"(инфицированная)

Старые травматические ра:ш с нежизнеспособным к тка- гямн, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция или произошла перфорация кише» ника. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызнать ИОХВ. присутствовали в области оперативного вмешательства до операции

Огнестрельные раны травматические раны с остав­шимися нежизнеспособными тканями, обработка травматической раны, загрязненной травой или зем­лей, вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное первичное натяжение после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита, «грязная» травма с задержкой операции на 10 ч и более


В 1980 г. появился индекс риска SENIC, положивший начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SHNIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем принадлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре переменные (фактора): 
  • абдоминальная операции; 
  • длительность операции белее 2 ч;
  • контаминированная или «грязная» операция;
  • при выписке у пациента имеется 3 или белее диагнозов (попытка оценить сочетание внутренних факторов риска). 
Однако этот индекс имел ряд недостатков, в связи с чем на смену ему пришел индекс риска NNIS, разработанный CDC, являющийся в настоящее время наиболее популярным. 

Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть получены во время операции, и позволяет разделить операции по степени ряска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия тpex основных факторов риска:
  • предоперационная оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA 3 и более баллов (табл. 2);
  • операция контаминированная или «грязная»; 
  • операция продолжается более Т ч, где величина Т зависит от типа конкретной выполняемой операции**.
Величина Т основана на данных NNIS и представляет собой 75-й процентиль распределения продолжительности всех операций данного типа. Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью вероятности предсказывает вероятность развития ИОХВ после большинства типов хирургических операций.

Примечание:
* - Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции (ВБИ) - любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в стационаре (и не имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях стационара или после выписки пациента в течение периода инкубации. Иначе ВБИ можно определить как любые инфекции, возникновение которых связано с оказанием медицинской помощи. 
** - В отличие от индекса риска SENIC, где продолжительность операции представляла собой дихотомическую переменную, не учитывающую особенности различных типов операции.

Таблица 2
Оценка физического состояния пациента по шкале ASA (пересмотр 1999 г.)

Оценка

Состояние пациента

Примеры

Р1

Нормальный, здоровый пациент (никаких органических, физиологических, биохимических или психических расстройств)

 

Р2

Пациент, имеющий нетяжелое системное заболежание

Заболевание сердца, которое лишь в незначительной степени ограничивает физическую активность, гипертоническая болезнь под контролем, сахарный диабет с минимальным повреждением органов, анемия, крайне пожилой/младенческий возраст, патологическое ожирение, хронический бронхит

Р3

Пациент с тяжелым системным заболеванием, не приводящим, однако, к полной потере трудоспособности

Заболевание сердца, ограничивающее физическую активность; с трудом контролируемая гипертоническая болезнь, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, хроническое заболевание легких, ограничивающее активность пациента

Р4

Пациент с инвалидизирующим тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни

Тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая ишемическая болезнь сердца, выраженная дыхательная недостаточность, выраженное нарушение функции почек или печени

Р5

Умирающий пациент, который неминуемо погибнет без операции из-за крайне тяжелого основного заболевания

Неконтролируемое кровотечение при разрыве аневризмы брюшной аорты, травма головного мозга, массивная эмболия лeгочной артерии

Р6

Пациент с установленной смертью головного мозга, используемый в качестве донора органов

 


Еремин С.Р., Зуева Л.П.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине