Роль и место нарушений функций кишечника в патогенезе раневой инфекции

18 Марта в 6:50 483 0


Тощая кишка

Значимость тонкой кишки, особенно начальных отделов тощей кишки, в интеграции клеточного метаболизма различных тканей в единый метаболический процесс организма обычно недооценивается. Именно в этом отделе наиболее полно проявляются свойства энтероцитов. Энтероцит — уникальная короткоживущая клетка. Полупериод ее жизни составляет от одного до шести дней в нормальных условиях. 

Один из концов энтероцита контактирует с полостным содержимым кишки, а другой открывается непосредственно в капиллярное русло ворсинок. В непосредственной близости от энтероцитов располагаются железистые клетки диффузной гормональной APUD-системы. Кровоснабжение ворсинок осуществляется по типу «головной шпильки»: капиллярная сеть располагается на верхушке ворсинки, а от основания до верхушки на разных уровнях локализованы артериоло-венулярные шунты, раскрытие которых способно замкнуть внутристеночное кровообращение, выключив капиллярную сеть, контактирующую с энтероцитами. Эти особенности внутристеночного кровотока в условиях снижения регионального АД приводят к выключению капиллярного ложа и быстрой гибели энтероцитов, располагающихся на ворсинках. 

Другим следствием снижения интенсивности внутристеночного кишечного кровотока в результате перераспределения и централизации кровообращения становится ишемическое повреждение подслизистого нервного сплетения. Последнее ответственно не только за стимуляцию моторики кишечника, но и за осуществление его постоянной базисной моторной функции, так называемого мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК). 

Указанные нарушения обретают особую важность при тяжелом травматическом шоке, когда централизация кровообращения с преимущественным обеспечением сердца, легких и головного мозга служит одним из ведущих компенсаторных механизмов. Однако и при менее выраженной общей реакции на травму изменениями, связанными с нарушением мезентериального кровообращения, не следует пренебрегать. Для начальных отделов тощей кишки они опасны выключением мембранного (пристеночного) пищеварения, необходимого для полноценного расщепления белков до аминокислот, недостаточностью вклада кишечных гормонов в системный гормональный гомеостаз, а также нарушением кислотно-основного состояния энтеральной среды.

Если подобная ситуация затягивается, то изменения внутриполостной среды становится привлекательными для анаэробной флоры. Начинается ее миграция. Это неизбежно приводит к колонизации верхних отделов пищеварительного тракта анаэробной микрофлорой из нижних отделов тонкой и ободочной кишки. В процессе миграции часть анаэробов погибает, выделяя протеолитические ферменты своих липосом, которые включаются в процесс пищеварения. Создаются условия для так называемого «симбионтного», по выражению А. М. Уголева, пищеварения. 

В результате в кишечном химусе нарастает концентрация токсических недоокисленных пептидов. Здесь-то и сказывается ущерб, причиненный гибелью и недостаточной регенерацией короткоживущих энтероцитов. Будучи функционально сопряженными с капиллярным руслом кишечной стенки, энтероциты ответственны не только за мембранное пищеварение, но также за резорбтивную и барьерную функцию кишечной стенки. Нарушение первой в условиях нареза приводит к переполнению тонкой кишки агрессивным содержимым, а нарушение барьерной функции открывает доступ токсическим продуктам в общий кровоток. 

Подвздошная кишка

Подвздошная кишка, особенно ее терминальные отделы, кроме участия в энтеральном расщеплении жиров, несут в себе и другую функцию, оказывающую влияние на противоинфекционную защиту. Она связана с особенностями лимфоидных структур в подвздошной кишке. Наряду с большой популяцией лимфоцитов и макрофагов, находящихся в слизистом и подслизистом слоях, значительная часть лимфоидной ткани подвздошной кишки находится в образованиях, получивших название нейеровых бляшек. Они играют важную роль этапных лимфатических коллекторов перед регионарными, обнаруживаются помимо кишечной стенки, в легких, мочевыводящих путях, влагалище, орофарингсе и других слизистых поверхностях. Они же вместе с диффузной популяцией клеточных лимфоцитов участвуют в секреции в муцин Ig А, создавая своеобразный местный иммунитет. 

В совокупности с нарушением барьерной функции энтероцитов, функциональная несостоятельность лимфоидного аппарата кишечной стенки обеспечивает патологическую транслокацию кишечной микрофлоры — мощного патогенетического фактора, ответственного за смену доминирующей микрофлоры раневой инфекции и способствующего ее генерализации. 

Толстая кишка

Роль толстой кишки в осложненном течении раневого процесса и, в частности, в развитии раневой инфекции также достаточно велика. Главным образом она определяется формированием важнейшего для жизнедеятельности организма внутреннего биоценоза. Приоритетная роль в формировании учения о кишечном биоценозе принадлежит, как известно, И. И. Мечникову, удостоенному за исследования этих вопросов Нобелевской премии. Сейчас не вызывает сомнений, что кишечный биоценоз служит мощным фактором стабилизации жизнедеятельности организма и весьма чувствительно реагирует на ее нарушение. 


По данным исследований, приведенных на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, изменение состава толстокишечной микрофлоры достоверно коррелирует с тяжестью механической травмы, отражая в известной мере позитивную или негативную направленность клинического течения. 

Пищеварительный тракт объединяет в единую сложную систему биоценозов эндогенные экологические факторы хозяина, пищу и продукты ее переваривания, а также обитающих в ней микробиотов. В нормальном, непатологическом состоянии эта система работает в режиме симбиоза. 

Симбиотные функции кишечной микрофлоры, основным биотом которой является толстая кишка, способствуют обеспечению трофических и энергетических процессов, стимуляции перистальтики, детоксикации и выделению токсических ксенобиотиков, поддержанию ионного гомеостаза, стимуляции иммунной системы, обеспечению колонизационной резистентности. 

Под колонизационной резистентностью имеется в виду совокупность факторов, обеспечивающих стабильность индивидуально сложившейся в процессе онтогенеза хозяина микробной инфраструктуры внутренних (в основном кишечного) биоценозов и предотвращающих заселение их чужеродными микроорганизмами. В толстой кишке основу этой инфраструктуры составляют строгие и факультативные анаэробы. Отношение анаэробной и аэробной популяций примерно 100:11. При этом область, непосредственно примыкающая к кишечному эпителию, колонизируется строгими анаэробами. Затем располагаются факультативные анаэробы, обладающие аппаратом детоксикации метаболитов кислорода, и, наконец, аэробы. 

Контактирующие со слизистой оболочкой анаэробы относятся к непатогенной сахаролитической микрофлоре с высоким метаболическим потенциалом. В симбионтном режиме этот слой выполняет защитную функцию, предотвращая распространение в кишечнике патогенных анаэробов. Вместе с тем он содержит досрочно много и условно-патогенных микробиотов, к примеру — семейство бактероидов (Bacteroidaceae). 

В патологических условиях, в частности создаваемых травмой, симбионтный режим переходит в режим взаимной агрессии между хозяином и микробиотами. Сама травма, сопряженные с нею травматический шок и острая кровопотеря, непременно применяемая в лечебном процессе массированная антибиотикотерапия служат главными факторами нарушения колонизационной резистентности. 

В этом случае значительно сокращается доза и состав индигенной «полезной» микрофлоры, способной колонизировать кожу и слизистые оболочки организма хозяина, быстро увеличивается число и спектр присутствующих в биоценозе потенциально патогенных микробиотов, патогенность которых на основе принципа тропности значительно возрастает. Наблюдается транслокация этих микробиотов в другие отделы слизистой ткани и внутренние органы, усиливается обмен генами патогенности и антибиотикорезистентности между популяциями, резко увеличивающая риск развития тяжелых и генерализованных форм раневой инфекции.

Напомним, что под транслокацией мы имеем в виду не миграцию и даже не транспозицию через кишечную стенку и другие биологические барьеры, словом, не перемещение, а переселение микробиотов с колонизацией и обретением новых ареалов обитания.

Ерюхин И.А., Хрупкин В.А., Бадиков В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине