Рентгенологическое исследование в лечении гнойного медиастинита

02 Апреля в 11:26 641 0


Динамический рентгенологический контроль играет важную роль в оценке эффективности лечения в послеоперационном периоде. Рентгенологическое исследование позволяет установить: 

1) состояние стенки пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоятельность швов); 

2) состояние околопищеводной клетчатки и клетчатки средостения (отек, инфильтрация, абсцедиривание); 

3) состояние плевральных полостей (наличие выпота, осумкованных полостей);

4) состояние легочной ткани (воспалительная инфильтрация, абсцедирование); 

5) состояние полости перикарда (перикардит); 

6) наличие пли отсутствие сообщения пищевода с трахеобронхиальным деревом; 

7) величину полости в околопищеводной или медиастинальной клетчатке, ее отношение к стенке пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме; 

8) локализацию дренажей, их положение к дефекту стенки пищевода, стенкам полости средостения. 

В послеоперационном периоде, особенно при явной клинической динамике, приводить рентгенологическое исследование необходимо каждые 3—4 дня. Каждое исследование должно выполняться рентгенологом совместно с лечащим врачом, так как в процессе исследования возникают вопросы, находящиеся в основном в компетенции хирурга. Оно состоит из полипозиционной рентгeноскопии и рентгенографии с последующим применением рентгеноконтрастных методов исследования. Для контрастирования полости в средостении, образовавшейся в результате травмы пищевода, следует использовать только водорастворимые контрастные препараты. При контрастировании поврежденного пищевода (в зависимости от цели исследования) применяют как водорастворимые контрастные препараты, так и взвесь сульфата бария. 

При ушитом разрыве пищевода и благоприятном течении воспалительные изменения, обнаруженные перед операцией в околопищеводной клетчатке или средостении, через 3—4 дня стихают, клетчатка при рентгенологическом исследовании остается несколько отечной, но без признаков инфильтрации или абсцедирования. Несостоятельность швов, обнаруживаемая на 6—10-й день послеоперационного периода, приводит к увеличению воспаления окружающей клетчатки. Благодаря профилактическому активному дренированию зоны повреждения инфильтрация вновь быстро (за 3—4 дня) исчезает. 

Особое место занимают рентгенологические исследования с контрастным веществом пищевода и наполнением контрастном веществом через дренаж полости в околопищеводной (медиастинальной) клетчатке. 

Показаниями к исследованию пищевода с рентгеноконтрастным веществом служат: 
  • подозрение на несостоятельность швов; 
  • необходимость определения величины дефекта стенки пищевода при неушитом разрыве или при констатации несостоятельности швов; 
  • необходимость оценки функции пищевода. 
При исследовании пищевода больному придают горизонтальное положение с тем, чтобы замедлить продвижение контрастного вещества по пищеводу и иметь возможность визуально следить за этим продвижением.

При наличии хорошо дренированной полости в средостении, сообщающейся с просветом пищевода, можно применять взвесь сульфата бария, которая не только хорошо контрастирует место дефекта стенки, но и позволяет оценить состояние самой стенки (воспалительный отек, деформация, стриктура и т. д). Следует заметить, что в ряде случаев резкий отек стенки в зоне ее повреждения препятствует затеканию контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Кроме того, у некоторых больных в процессе заживления перфорационного отверстия в стенке пищевода создается подобие клапана. В результате этого контрастное вещество из пищевода в средостение не поступает, но при введении его через дренаж легко попадает в просвет пищевода, поэтому данные рентгенологического исследования пищевода необходимо оценивать в комплексе с данными контрастной медиастинографии. 


Методика контрастирования полости в околопищеводной клетчатке или клетчатке средостения имеет свои особенности. Для того чтобы заполнить водорастворимым контрастом всю имеющуюся полость, следует придать больному положение, при котором отверстие в стенке пищевода окажется самой высокой точкой указанной полости. В противном случае контрастное вещество будет свободно поступать в просвет пищевода и наполнить полость не удастся. 

При введении контрастного вещества через микроирригатор двухпросветной трубки четко определяется конец дренажа и его отношение к окружающим органам и тканям. При наполнении полости получают представление о ее объеме, распространенности, форме, изменении при дыхании больного. При сравнении результатов двух повторных исследований (с интервалом в 3-4 дня) отчетливо определяется изменение размеров и формы полости. 

Как правило, в результате проводимого общего и местного лечения полость быстро уменьшается в размерах, уплощается, контуры ее делаются более правильными и четкими. У больных с чрезбрюшинным дренированием средостения при заполнении полости в средостении имеется возможность диагностировать несостоятельность герметизирующих швов, наложенных на диафрагму или края пищеводного отверстия. В таких случаях контрастное вещество свободно попадает в поддиафрагмальное пространство и выделяется по второму дренажу.

После того как полость в средостении очистится от гноя и настолько уменьшится в размерах, что превратится в канал по ходу дренажей, следует проводить рентгенологический контроль за правильной последовательностью и темпом извлечения дренажей. Срок этот зависит от размеров полости, реактивности организма и других факторов и колеблется от недели до 2 мес. Если в зоне ушитой стенки пищевода стоит один двухпросветный дренаж, показанием для его постепенного извлечения является отсутствие признаков несостоятельности швов в течение 10 дней. При неушитой стенке пищевода таким показанием для для течения может служить отсутствие затекания контрастного вещества в средостение из просвета пищевода и в пищевод из полости в средостении. 

В тех случаях, когда имеются 2 дренажа (неушитый разрыв пищевода с большим разрушением клетчатки средостения), казалось бы логичным начинать подтягивание дренажей только после заживления перфорационного отверстия. Однако клиническая практика показала, что дренаж, стоящий в непосредственной близости от перфорационного отверстия и предназначенный для предупреждения попадания инфицированного содержимого пищевода в нижние отделы ложного хода, при спадении стенок гнойной полости уже сыграл свою положительную роль и с этого времени служит препятствием для быстрого заживления дефекта в станке пищевода. 

Мы связываем это явление с постоянным отсасыванием по дренажу, поэтому после рентгенологической констатации резкого уменьшения объема полости (ложного хода) подтягиваем на 1-2 см дренаж, стоящим у перфорационною отверстия, и уменьшаем величину разрежения (40 см вод. ст.). Перфорационное отверстие после этого быстро закрывается и можно приступать к постепенному подтягиванию дренажа, расположенного по всей длине ложного хода. 

Некоторые особенности присущи методике подтягивания дренажей при чрезбрюшинном дренировании. Как правило, дефект в стенке пищевода локализуется в высшей точке медиастинальной полости. При подтягивании дренажной трубки содержимое, поступающее из просвета пищевода через незаживший дефект стенки, продолжает при небольшом разрежении эвакуироваться. Поэтому, подтянув на 1—2 см дренаж в средостении, следует ожидать заживления стенки пищевода, после чего в течение 6—7 дней извлечь оба дренажа. 

Перед выпиской больных из стационара следует провести контрольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функцию пищевода и на морфологические последствия травмы в виде стриктур, дивертикулов, встречающихся после хирургического лечения разрывов пищевода в 1,2 и 4,8% случаев соответственно.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине