Раневая инфекция: общие понятия

14 Марта в 13:31 1179 0


Раневая инфекция занимает особое место в инфекционной хирургической патологии. Главным принципом выделения данного раздела служит не локализация инфекционного очага и не микробиологическая его характеристика. Эти факторы оказывают весьма важное, но опосредованное влияние тогда, когда инфекционный процесс уже запущен. 

Причин же его возникновения, как известно, две, и они неразрывно взаимосвязаны: механическое повреждение тканей и микробная инвазия. При этом механическое повреждение тканей всегда предшествует инфекции, хотя первичное микробное загрязнение поврежденных тканей может произойти в момент ранения. Следовательно, раневая инфекция — всегда осложнение повреждения, ранения или травмы. В oтличие от прямых, непосредственных последствий травмы осложнения являются непрямыми и необлигатными последствиями, требующими подключения дополнительных патогенных факторов, в данном случае — микробной инвазии. 

В этом смысле раневая инфекция радикально отличается от таких грозных последствий травмы, как острая кровопотеря или шок. Их иногда также называют осложнениями, но с этим нельзя согласиться безоговорочно. Наружное или внутреннее кровотечение, вызвавшее кровопотерю, возникает в результате повреждения сосудов или паренхиматозных органов, а это прямой компонент повреждения. 

Травматическим шок является естественной и непосредственной реакцией организма на тяжелую травму и кровопотерю. Для своего возникновения они не требуют подключения дополнительных факторов, и, стало быть, должны рассматриваться как непосредственные последствия повреждений, обусловленных ранением или травмой. Правда, суть дела меняется в том случае, когда кровопотеря возникает вторично, допустим, вследствие повреждения сосудов и тканей костными отломками при неэффективной транспортной иммобилизации. 

Травматический шок также может развиться вторично в результате использования неадекватных средств эвакуации или недостаточной предэвакуационной подготовки раненых и пострадавших. В обоих случаях речь идет о вторичных, опосредованных причинах неблагоприятных клинических ситуаций, а значит — об осложнениях.

Раневая инфекция, непременным условием развития которой у раненых и пострадавших служит инвазия в живые ткани микроорганизмов, обладающих патогенностью, может быть клиническим примером осложнения травмы в отличие от ее непосредственных последствий. Неразрывная сопряженность травмы и раневой инфекции, когда проблема травмы не может обсуждаться вне связи с раневой инфекцией, а проблема раневой инфекции не может восприниматься без понимания патогенетических механизмов травмы, и определяет в конечном итоге сущность понятия о раневой инфекции.

В известном смысле травма содержит в себе фоновое патологическое состояние. В то время как она уже проявляет основные свои патогенетические механизмы, и они обретают аутокаталитический, прогрессирующий характер, в этот запущенный и развивающийся процесс внедряется инфекция. К концу первой недели после травмы оба процесса, каждый со своими естественными патогенетическими алгоритмами, начинают развиваться сообща, что создает новую патологическую ситуацию, своеобразный феномен взаимного отягощения, когда прогнозировать исход сложно. 

Эффективность лечебных мероприятий по устранению последствий механических повреждений, особенно реконструктивных компонентов хирургического лечения, существенно снижается за счет высокой вероятности повторных вспышек, казалось бы, подавленной инфекции. Сами же инфекционные осложнения в условиях тяжелой, особенно сочетанной, травмы обретают более затяжной, упорный характер, чем в том случае, когда полученные повреждения носят менее тяжелый характер. 

Следует заметить, что в литературе широко обсуждается и иное, более узкое, толкование проблемы раневой инфекции. Ее иногда рассматривают только в ракурсе инфекционного процесса, развивающеюся в условиях нарушения целостности покровных тканей, прежде всего — кожи. Такой подход, разумеется, не может оспариваться. 

Обширное нарушение целостности покровных тканей, конечно же, открывает широкие «ворота» для микробного загрязнения. Кроме того, подлежащие поврежденные ткани (мышцы, жировая клетчатка, костные отломки, другие анатомические образования), не будучи незащищенными биологическими покровами от прямого контакта с внешней средой, неизбежно подвергаются дополнительному патологическому воздействию. 

На таких позициях, в частности, строятся фундаментальные положения концепции раневого процесса, разработанные в Институте хирургии им. А. В. Вишневского главным образом на клинической модели гнойном раны, в том числе и полученной после вскрытия абсцессов, флегмон и прочих нагноительных процессов в мягких тканях. Именно гнойная рана стала средоточением научных изысканий общих патологов и клиницистов, что позволило создать капитальный труд «Раны и раневая инфекция», выдержавший два издания и имеющий перспективу дальнейших переизданий. 


Положение авторов относительно фаз раневого процесса, естественных механизмов самоочищения раны, пролиферации через продукцию грануляционной ткани, процессов заживления раны через репарацию и регенерацию остаются классическими. К ним вряд ли можно добавить что-нибудь существенное, исходя из основного предмета исследования — гнойной раны. Однако при подготовке раздела о раневой инфекции в настоящем руководстве мы сочли возможным определенным образом переставить акценты. Суть перестановки состоит в том, что в основу обсуждения проблемы положено исследование инфекционного процесса в поврежденных тканях, ориентированное на тяжесть, обширность и локализацию данного повреждения, но не рассматривающее в качестве главного фактора, характеризующего дефиницию понятия, масштабы нарушения покровов над областью повреждения. 

Основанием для такого подхода явились несколько обстоятельств. Во-первых, даже когда повреждение обозначено в диагнозе как «закрытая» или «тупая» травма, чаще всего на кожных покровах имеются хотя бы небольшие повреждения — ссадины, царапины, мелкие ранки, точечные перфорации кожи острыми костными отломками, которые могут служить тем, что принято называть «входными воротами инфекции». Развитие инфекционного осложнения в таком случае определяется обширностью повреждения подлежащих тканей, однако формально, коль скоро имеется повреждение кожных покровов, его допустимо относить к раневой инфекции. 

Во-вторых, при глубоких колото-резаных и тем более при огнестрельных ранениях, когда развитие инфекционных осложнений безусловно относится к раневой инфекции, тяжесть инфекционного процесса и драматизм вызванной им клинической ситуации определяются прежде всего не покровными, а глубокими повреждениями. Имеются в виду повреждения сосудов с образованием глубоких гематом, повреждения полых органов и связанная с ними микробная инвазия в окружающие ткани, глубокие очаги первичного некроза мышц и жировой клетчатки, насильственное внедрение в глубь раневого канала загрязненных фрагментов одежды или земли. Обсуждение естественного (т. е. без использования активных хирургических методов лечения) разлития раневого процесса в подобных условиях по понятным соображениям совершенно необходимо в первую очередь применительно к огнестрельным ранам. 

В-третьих, в обсуждении тех же огнестрельных ран невозможно обойтись без механизмов вторичного некроза в окружности раневого канала. Более того, это — ключевой вопрос патогенеза раневого процесса в огнестрельной ране, представляющей собой, по словам Н. И. Пирогова, рану sul generis. От решения данного вопроса зависит отношение к первичной хирургической обработке как главному методу профилактики инфекционных осложнений. 

Четвертым обстоятельством, позволяющим, на наш взгляд, отождествлять раневую инфекцию с инфекционными осложнениями тяжелой травмы вообще, служит возможность обсуждения в рамках единой проблемы тех инфекционных осложнений, которые развиваются не только в очаге повреждения, но также в органах и анатомических областях, существенно от него удаленных. К таким осложнениям относятся, например, гнойно-инфекционные процессы в области так называемых «дистантных» повреждений при тяжелой взрывной травме, в патогенезе которых наряду с механическими повреждающими факторами принимают участие вторичные ишемические повреждения, обусловленные воздушной эмболией и микротромбозами. Сюда же относятся пневмония и другие висцеральные инфекционные процессы у раненых и пострадавших. 

Наконец, пятая причина преднамеренно расширенного толкования понятия о раневой инфекции состоит в единстве подхода к исследованию вопросов этиопатогенеза и лечения сепсиса при тяжелой травме. Существенные клинические и патогенетические особенности заставляют рассматривать сепсис при тяжелой травме в качестве отдельной разновидности хирургического сепсиса, причем суть дела определяется главным образом тяжестью травмы, а не открытым или закрытым характером повреждений. В данном случае более удобным и доходчивым представляется обозначение «раневой сепсис» либо, дабы избежать противоречий с ортодоксальными суждениями, можно говорить о «раневом (посттравматическом) сепсисе».

Ерюхин И.А., Хрупкин В.А., Бадиков В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине