Рана как локальный патологический процесс, обусловленный повреждением. Ее роль в индукции и развитии раневой инфекции

17 Марта в 9:31 931 0


Очаги механического повреждения в зависимости от разрушения покровных тканей в отечественной литературе принято называть ранами (т. е. oткрытыми повреждениями) или травмами (т. е. закрытыми повреждениями). В западной литературе столь императивного разделения этих понятий не существует. Иногда они используются как синонимы с указанием лишь механизма повреждения. Применительно к целям настоящего обсуждения такая позиция не вызывает принципиальных возражений и, как отмечалось в начале главы, не влечет за собой искажения смысла понятий. 

Сущность травмы состоит в том, что некий повреждающий механический агент создает более или менее выраженный массив умерщвленных (некротизированных, полностью и окончательно утративших жизнеспособность) тканей и более или менее выраженный массив тканей, переживающих критическую в отношении жизнеспособности ситуацию. Для части из них при условии адекватных лечебных мероприятий и при благоприятном развитии процесса оказывается возможным восстановить свою жизнеспособность. Однако при этом в итоге всегда обнаруживается определенный морфофункциональный ущерб, который зависит от уровня специфической дифференцировки тканей, объясняется их гетерогенностью и выражается в превалировании репаративных процессов над регенерацией. 

В другой части поврежденных, но не разрушенных первично тканей запускается процесс медленного постепенного умирания — некробиоза с исходом во вторичный некроз. В литературе, посвященной нарушениям метаболизма при повреждениях, иногда используется аналогичное по смыслу понятие «самоумирающая ткань». С определенных позиций этот термин можно считать корректным и образным, поскольку он подчеркивает аутокаталитический характер процесса. 

В обобщенном представлении обычно рассматриваются две типовые формы некробиоза в зависимости от главного инициирующего его механизма: ишемический (более точно — гипоксический) некробиоз и некробиоз, обусловленный ферментативной агрессией при инфекционно-воспалительном процессе (так называемая воспалительная альтерация). В том и другом случае за обобщающими обозначениями кроется множество специфических и разнообразных патогенетических механизмов. 

Между тем нельзя, видимо, обойти вниманием и третий инициальный механизм некробиоза. Он встречается только при огнестрельных повреждениях и определяет собой своеобразие, обособленность огнестрельной раны, ее отличие от гнойных ран иного происхождения. 

Огнестрельная рана — повреждение тканей и органов с нарушением целости их покровов (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнестрельным ранящим снарядом, пулей или осколком, и характеризующееся наличием зоны первичного некроза и изменений, обусловливающих образование в окружающих тканях очагов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что значительно увеличивает риск развития раневой инфекции. 

Огнестрельная рана сохраняет все основные характеристики, свойственные другим механическим повреждениям, но вместе с тем имеет определенные отличия в механизмах повреждающего действия, которые придают ей особую тяжесть и особую предрасположенность к развитию инфекционных осложнений. Действие этих механизмов сопряжено с высокой вероятностью образования в тканях, примыкающих к более распространенной, чем при повреждениях иной природы, зоне первичного некроза в окружности раневого канала, очагов нарушенной жизнедеятельности тканей, где риск возникновения вторичного некроза оказывается весьма высоким. 

Основания для выделения огнестрельных повреждений с учетом их тяжести и опасности в последние десятилетия еще более укрепились в связи с созданием современных «усовершенствованных» по своим повреждающим свойствам образцов стрелкового огнестрельного оружия. Положение усугубляется плохо контролируемым распространением среди населения, и особенно криминальных структур, современных видов стрелкового оружия, способного вызвать тяжелые повреждения у людей, не обладающих средствами защиты (бронежилетами, касками и др.). 

В результате частота огнестрельных повреждений в последние годы значительно увеличилась, а тяжесть их существенно возросла, хотя специально такая цель при создании новых образцов огнестрельного оружия не преследовалась. Возрастание тяжести огнестрельных ранений связано с общим научно-техническим прогрессом, с изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. 

Войны стали значительно более динамичными, распространились на обширные регионы континентов, на водные просторы и воздушное пространство. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, облегчающего его перемещение на большие расстояния, но вместе с тем не утрачивающего своего поражающего эффекта. 

Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули 5,56 и 5,45 мм, обладающие высокой начальной скоростью, достигающей 990 м/с и более. Такое оружие принято на вооружение в большинстве стран. Однако возрастание кинетической энергии ранящих снарядов, призванное компенсировать снижение калибра за счет увеличения начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов, привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело человека, быстро теряет энергию, передавая ее окружающим тканям, и теряет устойчивость, приобретает склонность к поворотам, легко создает отклонения (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность первичного и вторичного некрозов тканей, затрудняется суждение о проекции раневого канала. Некоторые пули при выстрелах с близкого расстояния (до 10 м) могут фрагментироваться, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести причиняемых ими повреждений. 


Сочетание широкого диапазона баллистических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с различной устойчивостью повреждаемых тканей (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран, объединяемых общим феноменом — возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения. 

С образованием пульсирующей полости связывают в настоящее время основные отличительные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть, повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара — энергии пули, направленной в стороны от раневого канала. 

Различают постоянную полость, т. е. собственно раневой какал, и временную, как определенную фазу в образовании огнестрельной раны. Размеры временной полости существенно превосходят калибр снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Обширность повреждения тканей в окружности раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорости полета, кинетической энергии до ранения, величины энергии, поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда, распределения энергии в тканях по ходу движения снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пулы, тем выраженнее пульсация временной полости и продолжительнее ее существование. Именно этими факторами объясняется обширное повреждение тканей по ходу раневого канала и образование внутритканевых гематом, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала. 

Благодаря целенаправленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности воздействия ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала представления о кавитационном повреждении тканей в период функционирования временной пульсирующей полости стали конкретными, хотя и не исчерпывающими. В частности, неожиданное подтверждение и новое, конкретное содержание обрело понятие «молекулярное сотрясение», предложенное еще Н. И. Пироговым.

Уместно напомнить, что о сотрясении как механизме повреждения тканей в окружности огнестрельной раны Н. И. Пирогов писал в «Началах общей военно-полевой хирургии» еще в 1865 г.: «В повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целостности тканей, но ненормальные колебания, коим подвергались атомы сотрясенной части, нe могут остаться без следствия; они должны за собой повлечь новые колебания, соединенные с образованием избыточной теплоты ... Я объясняю местную травматическую окоченелость не столько нарушением целостности тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения» [Н. И. Пирогов «Начала общей военно-полевой хирургии». М : Медгиз, 1941. Т. 1, с. 71]. 

Учитывая, что эти строки были написаны почти полтора века назад, нельзя не поражаться научной проницательности их автора.

Видимо, в этой «местной травматической окоченелости», в известной мере сходной с общей «окоченелостью», и состоит третий пусковой механизм некробиоза, способного реализоваться во вторичный некроз. Термин «окоченелость» так же как и другие обозначения — «ступорозное состояние, ступор» — Н. И. Пирогов использует для характеристики местного состояния тканей явно по аналогии с его же классическим определением общей окоченелости, т. е. травматического шока. Речь идет действительно о своеобразном механизме некробиоза. В отличие от упоминавшихся ранее гипоксического (ишемического) некробиоза и некробиоза, обусловленного ферментативной агрессией при инфекционном воспалении, здесь радикально меняется последовательность событий В первых двух случаях ткани вначале постепенно умирают, а потом, после завершения некроза, перестают жить. В патологическом алгоритме, выдвинутом Н. И. Пироговым, ткани вначале перестают жить (т. е. вследствие «окоченелости» в них приостанавливаются вегетативные процессы), а затем, если ситуация затягивается, — умирают. 

Выделение третьего механизма некробиоза имеет двойной глубокий смысл. Во-первых, проявление его только при огнестрельных повреждениях убедительно подтверждают суждение о том, что огнестрельная рана — это рана sui generis. Во-вторых, преимущественно функциональная природа данного механизма побуждает искать пути его преодоления с целью восстановления жизнеспособности тканей, для которых значимость именно этого механизма приоритетна. 

После отступления, необходимого для понимания механизмов огнестрельного повреждения, вернемся к обсуждению глубинных процессов, характеризующих существо метаболических преобразований в очаге повреждения и определяющих предрасполагающую их роль в развитии раневой инфекции. 

Наряду с упоминающейся уже монографией «Раны и раневая инфекция» (во втором издании которого, к сожалению, отсутствует глава, посвященная огнестрельной ране), наиболее полные материалы по рассматриваемым вопросам представлены в главе, озаглавленной «Метаболический ответ на травму и сепсис», в объемном труде, посвященном тяжелой сочетанной травме и вышедшем в 1990 г. под редакцией J. R. Border. Материалы эти настолько важны и познавательны, что без обращения к ним вряд ли возможно продолжить обсуждение проблемы раневой инфекции.

Ерюхин И.А., Хрупкин В.А., Бадиков В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине