Профилактика хирургической инфекции

19 Марта в 13:44 5663 0


Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дают возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений. Вместе с тем в ряде ситуаций необходима специфическая антимикробная профилактика. 

Принципы антибактериальной профилактики. 

1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3—4 ч после контаминации не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.

2. При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмешательств достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования — при операциях на толстой и прямой кишках, при проникающих ранениях брюшной полости и аппендэктомии. Это не относится к резервному использованию защищенных пенициллинов и комбинации аминогликозида с метронидазолом.

3. Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 ч. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.

4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 ч необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата). 

5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности, ванкомицина). 

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории.
  • «Чистые» — операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, мочеполовую систему (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, венэктомия у больных без трофических нарушений, операции на аорте и артериях конечностей, операции на сердце). Риск послеоперационных инфекционных осложнений не превышает 5%.
  • Условно-контаминированные — плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции без признаков сопутствующей инфекции, венэктомия при трофических нарушениях, но без трофических язв, повторные операции доступом через «чистую» рану в течение 7 дней, тупая травма живота без разрыва полых органов, ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу «чистых». В эту группу входят и операции на сердце с искусственным кровообращением. Риск инфекционных осложнений 7-10%.
  • Контаминированные — операции на жёлчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, обработанных в течение 4 ч. Риск инфекционных осложнений 12—20%.
  • «Грязные» — операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорации ЖКТ, проктогинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 ч, венэктомия при трофических нарушениях и язвах, операции при гнойном воспалении мягких тканей (мышцы), операции при критической ишемии конечностей. Риск инфекционных осложнений более 20%. 
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-контаминированных и контаминированных операциях. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции. 


Более чем тридцатилетний клинический опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80% при чистых операциях и на 50% при контаминированных. 

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой ЖКТ. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 ч с момента перфорации полого органа расценивают как профилактику, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, — как лечение. К дополнительным факторам риска в таких случаях следует отнести следующие факторы.
  • Длительная травматичная операция.
  • Предшествующие воспалительные заболевания кишечника.
  • Снижение питания, нарушения белкового обмена.
  • Проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии.
  • Обструктивные формы рака.
  • Операции на неподготовленной толстой кишке.
  • Сопутствующие воспалительные заболевания экстраабдоминальной локализации. 
Антибактериальный препарат следует вводить внутривенно за 10— 15 мин или внутримышечно за 30—60 мин до кожного разреза. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввести дозу повторно. В большинстве ситуаций достаточно однократного введения антибактериального препарата. При высоком риске развития инфекции, тяжести состояния больного, сложности операции допускается продление антибиотикопрофилактики на срок не более 48—72 ч.

К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования.
  • Достаточная пенетрация в ткани зоны риска развития инфекции.
  • Период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции.
  • Отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами.
  • Оптимальное соотношение стоимость/эффективность. 
Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколений (III поколение существенно дороже и используется в основном для лечения) или защищенный пенициллин — амоксициллин/клавуланат. 

Рассмотренные режимы профилактики являются в определённой степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объём и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.).

Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине