Принципы современной антибактериальной терапии. Часть II

06 Марта в 7:34 1145 0


Для обоснования приоритетных β-лактамных антибиотиков приведем их «фармакодинамическую» классификацию, позволяющую ранжировать препараты по предполагаемой эффективности при наиболее тяжелых полибактериальных инфекциях. Согласно этой классификации, основанной на взаимодействии препаратов с разными типами пенициллинсвязывающих белков («рецепторов»), скорости начального бактерицидного (killing) эффекта и длительности постантибиотического действия, «инокулуюм эффекте» и ряде других факторов, β-лактамы в порядке убывающей «надежности действия» подразделяются на три класса. К первому из них (А- классу) относятся карбапенемы и цефепим, примерами антибиотиков классов Б и В являются соответственно тикарциллин, цефтазидим и пиперациллин, азтреопам.

В уже упоминавшемся исследовании «Micromax» проведена оценка чувствительности наиболее значимых грамотрицательных патогенов к указанным выше и другим современным антибактериальным препаратам. Эти результаты имеют чрезвычайное значение для отечественных клиницистов, поскольку впервые дают реальную картину уровня резистентности микроорганизмов в стране (хотя в идеале подобные данные должны быть в каждом крупном стационаре) и обосновывают выбор тех или иных антибиотиков (табл. 1).

Таблица 1
Сравнительная чувствительность к антибиотикам внутригоспитальных штаммов, изученных в рамках программы «Micromax»
АнтибиотикP.aeruginosa, Acinetabacter spp.E.coliKlebsiella spp.Proteus spp.Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella, Providencia spp.

Пиперациллин/тазобактам

71

97

83

99

79

Цефтазидим

71

95

69

97

79

Цефтриаксон

37

87

60

90

76

Цефепим

74

97

84

97

89

Имипенем

86

100

100

100

97

Ципрофлоксацин

61

88

86

85

91


Из представленных данных видно, что наибольшей устойчивостью к «мощным» антибиотикам обладают неферментирующие микроорганизмы, что связано с многообразием формируемых ими механизмов резистентности (широкий «набор» плазмидных и хромосомных β-лактамаз, снижение проницаемости микробной клетки, активное выведение из нее антибиотиков — multidrug efflux pump).

Подтверждена низкая активность цефтриаксона против неферментирующих патогенов, их постоянно нарастающая устойчивость к ципрофлоксацину. Устойчивость Р. aeruginosa к β-лактамным антибиотикам, связанная с продукцией β-лактамаз класса А (угнетаемых ингибиторами β-лактамаз), встречается не часто, вследствие этого защищенные пенициллины имеют лишь незначительные преимущества в сравнении с незащищенными. Пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз также недостаточно защищены от хромосомных β-лактамаз Enterobacter spp. и плазмидных ферментов расширенного спектра, поэтому по данным зарубежных авторов, эти пенициллины наиболее известны как компоненты комбинации с аминогликозидами.

Суду по приведенным данным, при планировании эмпирической терапии инфекций, вызванных неферментирующими микроорганизмами, приоритетными антибиотиками служат карбапенемы и цефепим. В то же время их лидерство является «усредненным», и в отдельных стационарах лучшие результаты может дать применение цефтазидима или того же пиперациллин/тазобактама (опять к вопросу о крайней необходимости локальных эпидемиологических данных).

Основной причиной устойчивости Klebsiella spp. к антибиотикам является продукция β-лактамаз расширенного спектра класса А (ЕSRL), против которых особенно беззащитны цефалоспорины III поколения, и лишь отчасти устойчивы цефалоспорины IV поколения и защищенные пенициллины. Характерной особенностью Enterobacter spp. и объединенных с ними других представителей семейства Enterobacteriaceae является наличие индуцибельных хромосомных β-лактамаз класса С, не угнетаемых ингибиторами, способных разрушать большинство β-лактамных антибиотиков, кроме цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов. В то же время все исследованные препараты были весьма эффективны прогни Е. coli и Proteus spp., за исключением штаммов кишечной палочки, «подозрительных» на продукцию ESRL.

В целом анализ приведенных в табл. 2 данных подтверждает, что и в нашей стране, наиболее «надежными» антибиотиками, способными в значительной части случаев преодолеть множественные механизмы резистентности типичных нозокомиальных грамотрицательных патогенов, являются карбапенемы. Именно они позволяют рассчитывать на близкую к 100% эрадикацию возбудителей в рамках монотерапии, кроме случаев идентификации или подозрения на синегнойную инфекцию. Полученные данные убедительно подтверждают мнение о том, что именно последняя - наиболее серьезное показание для комбинированного применения антибактериальных средств.

Таблица 2
Суточные дозы цефалоспоринов при лечении нозокомиальных инфекций (M. Halpern, и соавт., 1997)
Суточные дозы (г) при инфекциях
Антибиотик
нижних
дыхательных
путей
мочевы-
водящих
путей
кожи
и
мягких
тканей
септицемии
фебрильной
нейтропении

Цефепим

Цефтазидим

Цефотаксим

Цефтриаксон

2

3

5

2

1,5

1,5

2

1

2

3

6

2

4

6

4

4

6

6

8

2


Из антибиотиков группы цефалоспоринов выделяется препарат цефепим (максипим) — базовый цефалоспорин IV поколения, всесторонняя информация по которому сконцентрирована в специальном выпуске «Journal of Chemotherapy, 1996, Vol.2, Supp. 2» и которому посвящены 9-й и 11-й номера журнала «Антибиотики и химиотерапия» за 1999 и 2001 годы. Он превосходит цефалоспорины предыдущей генерации по широте спектра в отношении грамположительных аэробных патогенов, устойчивости к разным типам β-лактамаз грамотрицательных микроорганизмов. Это обусловливает наилучшие показатели его МИК для последних и соответственно экономически выгодные режимы дозирования (табл. 2), как правило, эффективен на фоне резистентности к цефалоспоринам III поколения. 

Среди штаммов неферментирующих микроорганизмов (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), характеризующихся высоким уровнем устойчивости ко всем антибиотикам, высокорезистентны к цефепиму только около 7% (для сравнения, к цефтазидиму — 17%). Рассматривая цефепим как вполне достойного претендента для монотерапии тяжелых инфекций (табл. 3), следует учитывать, что он не влияет на анаэробы и при малейшем подозрении на их наличие требуется его сочетание с антианаэробным средством. 

Еще одна ситуация, когда целесообразно использовать цефепим в комбинаций с аминогликозидами или фторхинолонами — это инфекции, вызванные P. aeruginosa. Положительные свойства цефалоспоринов IV поколения в еще большей степени присущи карбапенемам, причем они имеют выраженную антианаэробную активность и являются наиболее сбалансированными средствами монотерапии тяжелых нозокомиальных инфекций.

Таблица 3
Вероятная клиническая эффективность цефалоспоринов* при нозокомиальных инфекциях (М.Т. Halpern и соавт., 1997)
АнтибиотикНозокомиальная инфекция
Пневмония
Кожа/
мягкие
ткани
Мочевыво-
дящие пути
Бактерие-
мия
Нейтропе-
ния

Цефепим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефотаксим

0,78

0,84

0,65

0,63

0,84

0,80

0,71

0,65

0,89

0,83

0,76

0,90

0,71

0,62

0,77

0,77

0,75

0,57

0,63

0,77

* Базируется па данных US FDA или результатах мета-анализа.

Первым и до сих пор наиболее клинически значимым карбапенемом является имипенем (имипенем/циластатин), известный в нашей стране под коммерческим названием тиенам. Накапливается также положительный опыт использования меропенема (меронем). Оба препарата обладают принципиально сходным и наиболее широким спектром антимикробной активности не только среди β-лактамов, но и среди антибиотиков других классов. Они проявляют активность, в том числе постантибиотическую, против большинства клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. К ним природно устойчивы метициллинрезистентные стафилококки, Enterococcus faecium, Stenotrорhomonas maltophilia, причем последний имеет пока ограниченное значение в клинической практике. 

Примечательно, что имеются данные о прямом стимулирующем эффекте имипинема и меропенема на бактерицидную активность фагоцитов. Из других антибиотиков подобные свойства выявлены только у цефалоспоринов III поколения цефотаксима и цефодизима, причем последний в России практически не применяется. 

Некоторые различия в антимикробной активности имипенема (выше грамположительная активность) и меропенема (выше грамотрицательная активность) in vitro имеют клиническое значение в ограниченном числе случаев. Возможно, что при инфекциях, вызванных пенициллин- и цефалоспоринрезистентными пневмококками, предпочтительнее имипенем. 

В то же время, меропенем умеренно активен против Burkholderia cepacia (у больных муковисцидозом), который не чувствителен к имипенему. Кроме того, в нашей стране имипенем имеет существенно больший период клинического использования, чем меропенем, что может объяснять несколько большую частоту встречаемости резистентных к имипенему штаммов P. aeruginosa (табл. 4). В основе этого различия лежит утрата поринового белка OprD, «специфичного» дня имипенема, тогда как транспорт меропинема может осуществляться и через другие пориновые белки. 

Доказано также, что у меропенема отсутствует просудорожная активность, что может давать ему преимущества при инфекциях ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), особенно когда есть необходимость в его высоких (до 6 г) суточных дозах. Просудорожная активность имипенема реальна при превышении его обычных доз (3-4 г/сутки) у больных с патологией ЦНС и почек. Важно, что в обычных дозах карбапенемы редко нарушают нормальную микрофлору.

Таблица 4
Сравнительная активность антибиотиков против Р. aeruginosa в ОИТ у больных с предшествующей антибактериальной терапией (С. В. Сидоренко и соавт., 1999)

Антибиотики

% штаммов*

мкг/мл

S

I

R

МИК50

МИК90

Меропенем

Имипенем

Цефтазидим

Цефепим

Пиперациллин/тазобактам

Ципрофлоксацин

Гентамицин

Амикацин

82

81

45

53

40

55

39

89

9

4

18

31

15

1

1

1

9

15

37

16

45

44

60

10

2

2

16

8

64

0,5

256

4

8

16

64

32

256

64

256

32

* S — чувствительные, I — промежуточные, R — устойчивые штаммы.

В целом имипенем и меропенем весьма близки по своим характеристикам и некоторые другие их особенности, выявленные in vitro, не имеют принципиального клинического значения. Объективные подтверждения этому получены и крупном международном исследовании «MYSTIC» (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) (табл. 5). В ряде статей, опубликованных в отечественной литературе, также подчеркивается равная клиническая и микробиологическая эффективность обоих препаратов при тяжелых инфекциях. 

Таблица 5
Чувствительность in vitro (%) грамположительных и грамотрицательных нозокомиальных патогенов к карбапенемам (Pfaller, Jones, 2000)

Антибиотики

Америка

Европа

Мероненем

Имипенем

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефоперазон

Пиперациллин/тазобактам

Ципрофлоксацин

Гентамицин

96

95

84

86

92

88

83

89

89

88

61

71

76

74

71

69


При ряде инфекций — эндокардите, менингите, остеомиелите, абсцессах — наблюдается высокий инокулюм (заражающая доза), когда число колоний патогенных микроорганизмов достигает 109—10¹° на грамм ткани или миллилитр биологической жидкости. 

В то же время лабораторная оценки активности антибиотиков осуществляется при «стандартном инокулюме» — 105. С этих позиций очень показательны данные о влиянии инокулюма на чувствительность грамотрицательных бактерий к карбапенемам и другим антимикробным препаратам. Установлено, что МИК и чувствительность к меропенему продуцентов ESBL и АmрС ферментов практически не изменяются при инокулюме 105 и 107, тогда как МИК пиперациллин/тазобактама, цефалоспоринов III поколения, а также цефепима, считающегося сравнительно устойчивым к большинству β-лактамаз, возрастают в десятки раз. 

Выявлено также, что интенсивность гидролизующего эффекта разных ESHL может существенно различаться (понятно, что рассчитывать на подобную информацию в рутинной клинической работе не приходится). На этом основании выражается сомнение по поводу того, что какие-либо β-лактатные антибиотики, кроме карбапенемов, целесообразно использовать при подозрении на ESBL-продуцирующие патогены. 

Завершая опенку двух антибиотиков-лидеров, обращаем внимание на некоторые моменты, которые упоминаются в научной литературе. Об их практическом значении каждый клиницист может сделать следующие выводы:
  • более 40% импенем-резисторных штаммов P. aeruginosa сохраняют свою чувствительность к меропенему; 
  • меропенем лучше растворяемся в воде (1 г в 20 мл); 
  • меропенем можно вводить болюсом в течение 3-5 мин, что может иметь значение при использовании в домашних условиях (муковисцидоз, нейтропения) и при необходимости ограничения «водной нагрузки» (левожелудочковая, почечная недостаточность); 
  • меропенем реже вызывает тошноту и рвоту, что особенно актуально у нейтропеничных пациентов; 
  • активность меропенема пpaктически не снижается в кислой среде воспаленных тканей, тогда как МИК имипенема против, например В. fragilis возрастает в 10 раз при изменении pH с 6,8 до 5,5; 
  • при почечной недостаточности, когда Т0,5 карбапенемов увеличивается в 2 раза, возникает опасность кумуляции циластатина, Т0,5 которого возрастает в 10 раз; 
  • при необходимости суточная доза меропинема может быть увеличена до 6 г. 
В последние годы класс карбапенемовых антибиотиков постоянно расширяется и включает в себя панипенем, биапенем, эртапенем, фаропенем, а также ряд новых соединений «доклинического» уровня. Не все из указанных карбапенемов получили широкое распространение (например, панипенем и биапенем используются только в Японии), но важно, что все они выгодно отличаются от антибиотиков других классов не только ультрашироким спектром антимикробного действия, но и устойчивостью к различным типам β-лактамаз, что позволяет с успехом применять их для эмпирической монотерапии серьезных инфекций. Принципиально важно, что создаются оральные лекарственные формы карбапенемов (санфетринем, фаропенем), способные в перспективе изменить подходы к лечению не только нозокомиальных, но и внебольничных инфекций. 

Следует подчеркнуть, что современные β-лактамные антибиотики имеют высокий индекс безопасности и серьезные опасения вызывают лишь их аллергизирующие свойства. Перекрестная аллергенность между разными группами β-лактамов неполная (например, между пенициллинами и цефалоспоринами в 5-15% случаев). Тем не менее у лиц с аллергией к этим антибиотикам безопаснее монобактам азтреонам (азактам). Его спектр ограничивается грамотрицательными аэробными и факультативными анаэробными бактериями (к нему малочувствительны продуценты ESBL), в связи с чем при интраабдоминальных инфекциях и вообще при риске присоединения анаэробов азтреонам следует сочетать с линкосамидами (клиндамицин, линкомицин). Последние обладают бактериостатической активностью и воздействуют также на аэробные грамположительные бактерии, включая многие штаммы стафилококка. 

Другое антианаэробное средство - метронидазол, характеризующийся бактерицидным эффектом против большинства грамотрицательных бацилл. Он (в противоположность линкосамидам) эффективен у пациентов с клостридиальным колитом. Следует подчеркнуть, что совершенно необоснованно мнение о существенном снижении активности метронидазола в связи с его многолетним интенсивным использованием. Это подтверждает крупное сравнительное исследование «антианаэробных» препаратов, проведенное в 1992-1997 гг. в США и Канаде (табл. 6). Подчеркивается, что именно к метронидазолу и имипенему реже всего развивается устойчивость анаэробов, кроме того, устойчивость штаммов снижается при комбинировании антибиотиков группы пенициллина с любым из известных ингибиторов β-лактамаз.

Таблица 6
Активность антибиотиков (%) против анаэробных микроорганизмов (A.Labbe et al., 1997)

Clostridium spp.

Fusobacterium spp.

Prevotella sрр.

Bacteroides group

Bacteroides fragilis

Пенициллин G

98

98

79

14

6

Пиперациллин

99

98

99

77

87

Пиперациллин/тазобактам

100

100

100

98

100

Тикарциллин/клавулановая кислота

100

100

100

92

99

Цефокситин

88

100

100

75

95

Имипенем

100

100

100

100

99

Клиндамицин

87

97

97

89

92

Метронидазол

100

100

100

100

100


Как уже упоминалось, сочетание клиндамицина или метронидазола с цефалоспоринами или аминогликозидами относится к наиболее распространенным режимам комбинированной антибиотикотерапии. Аминогликозиды могут быть активными против грамотрицательных микроорганизмов, которые продуцируют β-лактамазы и резистентны к β-лактамам. 

К сожалению, все аминогликозиды имеют небольшую терапевтическую широту, они нефро- и ототоксичны, что обусловливает необходимость фармакокинетического мониторинга. Они плохо проникают в ткани, в частности бронхолегочной системы и поджелудочной железы, их бактерицидная активность уменьшается при низких значениях pH в кислой среде воспаленных тканей. К некоторым из них особенно гентамицину, много устойчивых штаммов в ОИТ. 

Не следует забывать о хинолонах, фторированные производные которых могут быть выгодной альтернативой аминогликозидам у лиц с почечной недостаточностью, а также показаны при аллергии к β-лактамным антибиотикам. В целом по антимикробному спектру против грамотрицательных бактерий ципрофлоксацин вполне сопоставим с аминогликозидами. Фторхинолоны пользуются все большей популярностью при лечении нозокомиальных инфекций, их доля в зарубежных госпиталях превышает 15% всех антимикробных средств, причем в связи с высокой эффективностью их нередко называют «антибиотиками». 

Наиболее распространены в России производные хинолона II поколения. Норфлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, особенно ципрофлоксацин, активны и клинически эффективны против грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, метициллинчувствительных стафилококков, а также внутриклеточных (атипичных) возбудителей, хотя все чаще описываются резистентные к ним штаммы P. aeruginosa. Они характеризуются меньшей по сравнению с β-лактамами, активностью в отношении пневмококков, но выраженность их действия не зависит от вида штаммов пенициллинчувствительные или пенициллинрезистентные. Их бактерицидный эффект формируется быстрее (действуют как на растущие, так и «стационарные» бактерии) и уже в течение 24 ч они подавляют 99% чувствительных S. pneumoniae. Фторхинолоны II поколения мало активны против клостридий и бактероидов. 

Фторхинолоны обладают оригинальным механизмом действия (ингибируют фермент ДНК-гиразу бактерий) и, несмотря на сравнительно быстрое формирование к ним микробной резистентности, могут подавлять патогены, устойчивые к аминогликозидам. В ряде наблюдений, в которых сравнивали активность различных противомикробных препаратов против грамотрицательных нозокомиальных бактерий, подчеркивается близость эффектов ципрофлоксацина и таких мощных антибиотиков, как цефтазидим, цефепим, имипенем, в том числе против штаммов Enterobacteriaceae, продуцирующих ESBL. 

Более того, по отдельным данным ципрофлоксацин может превосходить эти антибиотики по активности против S. maltophilia, актуального возбудителя пневмоний у больных со сниженным иммунитетом. Примечательно, что к фторхинолонам не описано развитие резистентности атипичных патогенов.

In vitro показан синергизм бактерицидного действия ципрофлоксацина с β-лактамами (и аминогликозидами) против Enterobacteriaceae и Р. aeruginosa, причем подчеркивается, что в концентрациях, не ниже МИК для каждого из компонентов антибактериальной комбинации. Иными словами, используя ципрофлоксацин как замену аминогликозидам в сочетаний с β-лактамными антибиотиками для лечения серьезных инфекций, следует предусмотреть введение препаратов в полных дозах. Предполагается, что указанный синергизм может объясняться усилением проникновения β-лактамов в микробную клетку в присутствии хинолонов, причем в этих условиях наблюдается возрастание индукции β-лактамаз. 

Учитывая все возрастающую роль грамположительных патогенов, большие надежды в лечении нозокомиальных инфекций возлагаются на фторхинолоны III поколения. К сожалению, в отношении первых из них, названных «антипневмококковыми», — тровафлоксацина (мрован), гренафлоксацина (раксар) — регистрация в России отменена в связи со случаями серьезных нежелательных явлений — соответственно, гепатотоксичности и фатальных аритмий. 

На разных фазах клинических исследовании находятся гатифлоксациин, гемифлоксацин, клинафлоксацин и некоторые другие, причем с 2000 г. в нашей стране разрешены к клиническому применению препараты широкого спектра действия, моксифлоксацин (авелокс) (его детальная характеристика представлена в журнале «Инфекции и антимикробная терапия», 2000, №4) и левофлоксацин (таваник). Они обладают повышенной активностью против пневмококков (отсюда и название — «респираторные» фторхинолоны), сопоставимы с ципрофлоксацином против Enterobacteriacaea, за счет лучшего проникновения в эукариотические клетки — против атипичных микроорганизмов, а моксифлоксацин отличается также высокой антианаэробной активностью. 

Выявлена более энергичная динамика бактерицидного эффекта левофлоксацина по сравнению с ванкомицином против стафилококков, в том числе метициллинрезистентных штаммов, интенсивное проникновение фторхинолона в формируемые стафилококками биопленки. У названных фторхинолонов улучшенные фармакокинетические показатели, например биодоступность левофлоксацина при приеме внутрь, составляет около 100%. Удобный режим введения — 1 раз в сутки и наличие энтеральной и парентеральной лекарственных форм делает указанные препараты «идеальными» для ступенчатой тактики лечения. Все сказанное может определить широкие перспективы их клинического использования. В то же время очевидно, что потребуется время для уточнения показании и профиля безопасности новых препаратов, и в ближайшие годы в госпитальной практике будут по-прежнему доминировать ципрофлоксацин и другие «классические» фторхинолоны. 

Применение ципрофлоксацина оправдано с позиций «оздоровления» внутрибольничной флоры, в частности, снижения частоты энтерококковых инфекций, крайне резистентных к антибиотикам. Сами фторхинолоны реальным антиэнтерококковым эффектом не обладают, однако в отличие от широкоспектровых цефалоспоринов или карбапенемов не являются факторами риска распространения Е. faecium и, особенно, Е. faecalis. Поэтому рекомендуется периодическая «замена» цефалоспоринов на фторхинолоны, значительно уменьшающая частоту выявления изолятов энтерококков в стационарах. 

Важным условием эффективности антибактериальных средств является правильное дозирование, учитывающее особенности их фармакодинамики и фармакокинетики (табл. 7). По этим особенностям антибиотики можно подразделить на две основные группы: 
1) препараты, бактерицидный эффект которых прямо зависит от их концентрации в крови (аминогликозиды, фторхинолоны); 
2) антибиотики, не имеющие подобной зависимости (β-лактамы, макролиды). 

Таблица 7
Фармакодинамические особенности эффекта антибиотиков (D. Andes, W. Craig, 1998)

Антибиотики

Бактерицидный эффект

Постантибиотический эффект

Показатель эффективности

Пенициллины

Цефалоспорины

Карбапенемы

Клиндамицин

Макролиды

Зависит от време­ни превышения МИК в крови

Непродолжительный

Время > МИК

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Зависит от кон­центрации в крови

Длительный

Пик / МИК или ППК / МИК

Ванкомицин

Азитромицин

Тетрациклины

Зависит от време­ни превышения МИК в крови

Длительный

ППК/МИК

* Объяснения в тексте.

Бактерицидный эффект последних в концентрации выше МИК зависит от длительности воздействия антибиотика, а не от его концентрации. Бактерия будет убита как при очень высокой концентрации препарата, так и при концентрации, едва превышающей МИК, но эффект антибиотика тем сильнее, чем дольше он действует на бактерию. Поскольку после введения препарата его концентрация в крови изменяется, для оценки эффективности антибиотика важно, в течение какого срока его концентрация в крови превышает величину МИК для данного патогена. Этот срок называют «время превышения МИК» и обычно выражают в процентах от длительности междозового интервала (интервал дозирования). 

Предполагается, что в оставшееся между введениями время антибиотики в суб-МИК концентрациях, уже не оказывая выраженного бактерицидного действия (хотя «killing» проявляется до 1/16 МИК), могут изменять физико-химические характеристики бактерий, архитектонику их поверхностных структур, снижая тем самым некоторые факторы их вирулентности.

Таким образом, для эффективности пенициллинов и цефалоспоринов определяющим является частота введения, учитывающая их фармакокинетику и обусловливающая превышение их МИК в отношении чувствительных микроорганизмов в 2—4 и более раз (особенно при сепсисе и менингите), и ее сохранение в течение не менее 40% от междозового интервала для пенициллинов и ≥50% для цефалоспоринов.

Зайцев А.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине