Применение протеолитических ферментов в лечении гнойного медиастинита

02 Апреля в 10:52 2867 0


Как известно, лечение протеолитическими ферментами гнойных процессов весьма эффективно. Однако средостение представляет собой замкнутое пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, обладающей колоссальной способностью к всасыванию. Ясно, что при введении в такую область протеолитических ферментов должен быть гарантирован своевременный и полный отток гнойного экссудата и продуктов протеолиза, иначе возникает реальная угроза резкого усиления интоксикации. 

Тот факт, что дренирующие каналы при внеплевральных доступах к зоне повреждения пищевода являются узкими, длинными и направленными вверх, еще более подчеркивает опасность применения протеолитических препаратов. Применяемая нами надежно работающая система постоянного проточного или проточно-фракционного промывания с аспирацией служит гарантией своевременного удаления лизированных нежизнеспособных тканей и коагулированных белков. 

Местное применение протеолитических ферментов показано при густом гнойном отделяемом, особенно в стадии некротического распада клетчатки средостения, что обнаруживают, во-первых, по наличию в аспирируемой жидкости крошкообразных частиц, некротизированной жировой клетчатки, и, во-вторых, путем рентгенологического исследования, при котором отмечается некоторое увеличение размеров полости по сравнению с данными исследования сразу же после операции. С помощью протеолитических ферментов быстрее отторгаются некротические ткани, очищается полость от фибрина и гноя. Стенки образовавшейся полости становятся тонкими и пластичными, что способствует их спадению и облитерации. 

Протеолитические ферменты ежедневно вводят через микроирригатор двухпросветного дренажа, стоящего в средостении. Лечение начинают на 4—5-й день после операции, после отграничения гнойного процесса в средостении благодаря постоянной аспирации с промыванием в предыдущие дни. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) в дозе 100-200 мг разводят в изотоническом растворе хлорида натрия, объем которого соответствует объему полости (в среднем 15-20 мл). После эвакуации содержимого гнойной полости с помощью электроотсоса аспирацию прекращают и шприцем вводят раствор протеолитических ферментов на 15-30 мин. Попадание избытка раствора в просвет пищевода не приводит к каким-либо вредным последствиям, поскольку ферменты не оказывают воздействия на слизистые оболочки. 

Наиболее важным моментом в этой методике является фактор тщательного отмывания содержимого гнойной полости после экспозиции протеолитичесских ферментов. Для этого в течение 15—20 мин производят циклическое наполнение полости раствором антисептика и опорожнение ее при постоянном струйном промывании. В это время по широкому каналу двухпросветного дренажа вымывается большое количество фибрина, слизисто-гнойных пробок и разжиженного гноя. Интенсивное промывание прекращают только после появления прозрачного, без примеси гноя, раствора. Затем продолжается обычное проточно-фракционное промывание раствором антисептика со скоростью 40—60 капель в минуту. Продолжительность применения фермента варьирует от 6 до 16 дней. 


Увеличение экспозиции ферментов более чем до 30 мин вызывает неприятные ощущения и повышение температуры тела. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, анафилактического шока и других проявлений мы не наблюдали. У части больных после продолжительного курса местной энзимотерапии при промывании средостения после действия протеолитических ферментом может появиться геморрагическое окрашивание жидкости, что обусловлено действием ферментов непосредственно на очищенную от гноя грануляционную ткань. Каких-либо последствий эта незначительная кровоточивость не имеет. 

Динамику течения послеоперационного периода оценивают по комплексу лабораторных тестов, свидетельствующих о степени интоксикации и состоянии реактивности организма. 

Клинический анализ крови у больных, находящихся в тяжелом состоянии. необходимо производить ежедневно; интенсивность воспаления при этом определяют, исходя из числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. 

У больных с гнойным травматическим медиастинитом и другими гнойными осложнениями лейкоцитоз достигает 16x109—20x109 /л в течение первых 5—6 дней послеоперационного периода. В дальнейшем он продолжает оставаться высоким, что говорит о высокой степени интоксикации, послужит хорошим прогностическим признаком, или падает до нормальных цифр.

Определение лейкоцитарной формулы позволяет судить не только о степени воспаления, но и о реактивности организма. Так, у выживших больных, несмотря на гиперлейкоцитоз, появление юных форм нейтрофилов, даже миелоцитов, количество лимфоцитов никогда не уменьшается ниже уровня 8—9%. Наоборот, больные, у которых в лейкоцитарной формуле определяется менее 5—6% лимфоцитов, как правило, умирают.

Эти результаты коррелируют с данными, полученными при исследовании факторов неспецифической иммунологической резистентности. У больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода на фоне выраженной лимфопении отмечается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (как поглотительной, так и переваривающей), появляется токсическая зернистость. Отмечается резкое снижение уровня комплемента и лизоцима. В то же время уровень β-лизинов резко не меняется, у больных, получающих антистафилококковую гипериммунную плазму, содержание α-антистафилотоксических антител увеличивается с 0,25 АЕ/мл до 2 АЕ/мл. У больных, иммунизированных нативным анатоксином, также увеличивается титр α-антистафилотоксических антител. 

Данные о кислотно-щелочном состоянии, уровне электролитов, содержании мочевины отражают уровень обменных процессов и, не являясь специфическими, требуют соответствующей коррекции и интенсивной инфузионной терапии.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21446 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19553 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19112 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине