Практические рекомендации по исследованию ран

26 Февраля в 8:01 616 0


Несмотря на то, что исследование ран относится к одной из наиболее сложных работ в области клинической микробиологии, а многие теоретические вопросы остаются нерешенными, некоторые практические рекомендации все-таки возможны. 

Забор материала - биопсия тканей

Получение образцов жизнеспособных тканей из глубоких отделов раны после ее очистки и удаления детрита признается наиболее адекватным методом как для выделения возможных ведущих патогенов, так и для количественной оценки микробной обсемененности. 

При получении биоптатов следует придерживаться асептической техники. Важным моментом является предварительная обработка раны, поскольку попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может полностью исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также сказывается на результатах исследования, снижая вероятность выделения патогенов. Учитывая этот факт, забор материала, особенно из глубоких отделов раны, лучше осуществлять непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. Необходимо также иметь в виду, что при обширных ранах целесообразно получать несколько образцов из различных участков. Предпочтение при заборе биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. 

При микробиологическом исследовании материала из диабетических язв (диабетическая стопа) можно использовать поверхностные девитализированные ткани. 

Для количественной оценки микробной обсемененности полученный образец ткани необходимо взвесить и гомогенизировать. Гомогенат после серийных разведений высевают на селективные среды и инкубируют в аэробных и анаэробных условиях. 

Считается, что количественный мониторинг обсемененности биоптатов ран особенно целесообразен при оптимизации момента времени для пересадки кожи и хирургического закрытия ран. 

Забор материала — раневые жидкости

Аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы является наиболее адекватным методом. Этот метод целесообразно использовать для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов). 

Наиболее распространен простой и дешевый метод забора раневого отделяемого отпечатком ватного тампона. Существенным преимуществом является неинвазивность процедуры. Предложено также использование вельветовых подушечек, бумажных дисков и подобных приспособлений для забора раневого отделяемого, однако реальных преимуществ при этом не выявляется. 

Использование тампонов предпочтительнее при исследовании медленно заживающих ран, не заживающих поверхностных ран (язв), требующих достаточно частых исследований. 

При заборе жидкости путем аспирации или тампоном необходимо соблюдать все те же условия, которые были приведены для забора биоптатов. 

Транспортировка материала

Наилучшие результаты микробиологических исследований удается получить при немедленной доставке материала в лабораторию и, что не менее важно, при немедленном начале исследования. Промежуток времени между забором материала и началом исследования не более 2 ч считается оптимальным. Транспортировку желательно осуществлять при комнатной температуре, поскольку при ее повышении возможен рост микроорганизмов, что исказит их количественное соотношение при исследовании. При более низких температурах усиливается диффузия кислорода, что отрицательно сказывается на жизнеспособности анаэробов. 


Поскольку ватные тампоны достаточно быстро высыхают, их использование без специальных транспортных сред, особенно при начале исследования более чем через 2 ч, не целесообразно. Транспортные среды обеспечивают поддержание окислительно-восстановительного потенциала, необходимого для сохранения жизнеспособности анаэробов, но в то же время предотвращают размножение микроорганизмов. В настоящее время основные транспортные среды (Амиеса и Стюарта) коммерчески доступны. Согласно информации изготовителей, они обеспечивают сохранение жизнеспособности микроорганизмов до 48 ч. 

Исследование и оценка результатов

Объем микробиологического исследования материала из ран должен определятся в каждом конкретном случае. Он может варьировать от качественного выявления ведущих аэробных патогенов до оценки количественного содержания всех компонентов микрофлоры, включая анаэробов. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, является обязательным компонентом исследования. При микроскопии учитывается не только морфология и количественное соотношение отдельных групп микроорганизмов, но и наличие лейкоцитов. В значительной части результаты микроскопии служат реальными ориентирами для назначения антибактериальной терапии (в случае явного преобладания грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов). 

Поскольку попытка выделить ведущий патоген, особенно при хронических ранах, может быть далеко не всегда успешной, возникает вопрос, какие из выделенных патогенов необходимо оценивать на антибиотикочувствительность? Однозначных рекомендаций на этот счет не существует. На практике необходимость в оценке чувствительности более чем 2—3 патогенов не возникает. Ситуация несколько облегчается тем, что во многих случаях чувствительность анаэробов можно не оценивать. Частота распространения устойчивости среди анаэробов достаточно стабильна, кроме того, имеются препараты, устойчивость к которым практически отсутствует (защищенные пенициллины, карбапенемы, метронидазол). 

Оценка результатов исследования должна быть комплексной, учитывающей данные клинической картины, микроскопии мазка и культуральных данных. 

Значительные проблемы в интерпретации результатов возникают при отсутствии роста в клиническом материале. Причинами такого результата могут быть следующие: 
  • присутствие в материале высоких концентраций местных или системных антибактериальных препаратов; 
  • нарушение режимов хранения и транспортировки образца; 
  • ведущей микрофлорой являются анаэробные микроорганизмы; 
  • методические ошибки в лаборатории; 
  • эффективный контроль инфекционного процесса антибактериальными препаратами (особенно при исследовании биоптатов жизнеспособных тканей).
При исключении всех возможных причин ошибок и наличии положительной динамики в ране последняя причина достаточно вероятна.

В микробиологическом заключении должна быть представлена информация, характеризующая значимость выделенных патогенов, позволяющая хирургу окончательно оценить их роль в инфекционном процессе. По значимым патогенам должна быть представлена информация по антибиотикочувствительности.

Ерюхин И.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине