Оценка иммунного статуса больного с тяжелой хирургической инфекцией

27 Февраля в 7:17 828 0


Оценку следует начинать уже с общего гематологического анализа крови; для многих случаев послеоперационного сепсиса характерна значительная абсолютная лимфопения. 

Следующий этап — оценка факторов неспецифической защиты — титра комплемента, фагоцитоза (фагоцитарный индекс, индекс завершенного фагоцитоза), бактерицидной активности сыворотки крови, активности сывороточного лизоцима и пропердина. Установлено, что способность полиморфноядерных лейкоцитов к фагоцитозу бактерий значительно нарушена у больных сепсисом. И данный показатель достаточно высоко коррелирует с тяжестью сепсиса. 

Исследование функциональной активности нейтрофилов с помощью теста с нитросиним тетразолем (НСТ-тест), лизосомально-катионных белков расширяет представление о состоятельности факторов неспецифической защиты. При начальной оценке приобретенного иммунитета учитывают результаты исследований концентрации и соотношения основных классов иммуноглобулинов, содержание В- и Т-лимфоцитов, определение доли активных Т-лимфоцитов, содержание циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК). 

В первом приближении для бактериального сепсиса характерно снижение индекса завершенного фагоцитоза, повышение уровня сывороточного лизоцима, который остается в пределах нормы при инвазивной гнойной раневой инфекции, снижение количества Т- и В-лимфоцитов Неблагоприятным фактором считают снижение к нижней границе нормальных значений концентрации иммуноглобулинов G и М, в то время как нормальный и даже повышенный уровень этих белков еще не означает адекватности защитных сил организма больного микробной нагрузке. К небактериологическим маркерам бактериального сепсиса относят стойкое и значительное повышение в плазме концентрации С-реактивного белка, ИЛ-6 и прекальцитонина. 

Одновременно при сепсисе нередко выявляется снижение плазменной концентрации фибринонектина, гликопротеида, который считается поливалентным лигандом и способен связываться со многими биологически активными макромолекулами фибриногеном и фибрином, гепарином, Ф ХIII, с большинством грамположительных возбудителей и с некоторыми грамотрицательными микробами. Его концентрация в плазме крови служит скрининговым показателем активности системы фагоцитирующих макрофагов (ранее — ретикулоэндотелиальная система — РЭС), так же как и содержание ЦИК; недостаток фибринонектина должен быть отнесен к иммунодефициту. 

В то же время нет прямой связи между динамикой уровня основных иммуноглобулинов сыворотки крови и развитием сепсиса. Неинформативными оказались и данные о содержании в крови IgG-антител к липосахариду. Высокоинформативным являлся лишь тест на определение lgM-антител к липосахариду энтеробактерий: чем ниже их концентрация, тем больше вероятность сепсиса. Снижение концентрации основных иммуноглобулинов при значимом повышении уровня IgE имеет прямое отношение к развитию аллергических реакций. В то же время показано, что увеличение концентрации IgE при сепсисе носит транзиторный характер и связано с нарушением регуляции выработки этого глобулина В-лимфоцитами, опосредованной действием ИЛ-4. 

Существует относительно редкий вариант развития системной воспалительной реакции на хирургическую инфекцию, отличающийся неудержимостью нарастания патологических расстройств. Это — септический шок (СШ). Основной особенностью СШ считается быстроразвивающееся повреждение органов жизнеобеспечения до уровня функциональной несостоятельности, обусловленное одномоментным или персистирующим прорывом возбудителя из очага хирургической инфекции или резервуара инфекции. Это повреждение определяется прогрессирующими нарушениями обмена на клеточном уровне с развитием глубоких морфологических изменений во всех органах жизнеобеспечения (легких, миокарде, печени, почках, надпочечниках и т. д ).

По современным представлениям, такие нарушения возникают на фоне наводнения кровотока медиаторами системного воспаления, такими как цитокины (ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-6, интерферон-γ, простагландины, эйкозаноиды, продукты перекисного окисления липидов, оксид азота и др.). При этом темп наработки и поступления во внутреннюю среду этих биологически активных веществ настолько высок, что это позволяет образно представлять такие изменения внутренней среды уже не как «медиаторный пожар», характерный для сепсиса, а как «медиаторный взрыв» (рис. 1). 

Принципиальная схема последовательности развертывания медиаторного взрывa при септическом шоке
Рис. 1. Принципиальная схема последовательности развертывания медиаторного взрывa при септическом шоке


Важным моментом медиаторного взрыва, обусловливающего развитие септического шока, является избыточная продукция оксида азота (NO), который действует обычно па уровне микрососудов как физиологический регулятор тканевого кровотока через систему гуанилатциклазы. В норме NO образуется из L-аргинина под действием первого и третьего конституциональных вариантов специфического фермента NO-синтетазы, которые постоянно продуцируют NO в эндотелии микрососудов (cNOS) или в нейронах (bNOS) в ничтожных количествах (в пкмоль/л), достаточных для ауторегуляции сосудистого тонуса и поддержания связи между клетками так называемой энтеральной нервной системы по типу паракринного эффекта. 

Повышение выработки эндогенного NО связано со стимуляцией иммунной системы больного на фоне микробной нагрузки. Существует корреляция между продукцией NO и концентрацией про- и противовоспалительных медиаторов. Так, увеличение уровня противовоспалительных цитокинов индуцирует синтез NO эндотелием сосудов, фагоцитирующими клетками; в то же время нарастание концентрации противоспалительных цитокинов подавляет продукцию NO этими клетками.

В то же время под влиянием избытка ФНО-α продукция NO идет с участием второго варианта NO-синтетазы iNOS (Inducible Nitric Oxide Syntetasa) в количествах, на три порядка превышающих физиологический уровень этого медиатора (в нмоль/л). При этом резко нарушается сосудистый тонус, который с большим трудом корригируется общепринятыми фармакологическими средствами и является основанием для перестройки всей стратегии лечения больных при таком варианте ответа организма больного на микробную нагрузку. 

Развитие системной воспалительной реакции, особенно в условиях современной многокомпонентной терапии больных сепсисом, не всегда идет по пути ее предельного развертывания с исходом в терминальный септический шок. В 1996—1997 гг. сформировано представление о возможности другого исхода микробной нагрузки, сохраняющейся по тем или иным причинам. 

Вслед за значимым высвобождением в системный кровоток провоспалительных медиаторов в организме больного сепсисом индуцируется системная противовоспалительная реакция. Она направлена на снижение синтеза или модуляцию эффекта этих медиаторов, ослабление системного ответа на воспаление и восстановление исходного иммунного гомеостаза. 

Например, известно, что ИЛ-10 не только может служить потенциальным медиатором, запускающим компенсаторный противовоспалительный ответ. Действуя через цАМФ он ингибирует избыточную продукция ФНО, является макрофагугнетающим фактором и нарушает запуск классического пути активации системы комплемента. Одновременно в результате действия на субпопуляцию Th-1 подавляется экспрессия мРНК и, соответственно, секреция ИЛ-2, а значит уменьшается пролиферация зрелых Т-лимфоцитов и их участие в активации макрофагов. Это явление обозначено все тем же R. С. Bone как синдром коменсаторного антивоспалительного ответа — Compensatory Antiinflamatory Responce Syndrome (CARS). Происходит анергия Т-клеток с возрастанием уровня их активационного апоптоза, что имеет существенное значение в исходе тяжелой хирургической инфекции. 

Возможно, чрезмерная выраженность CARS может индуцировать развитие иммунодепрессии, что приводит к неспособности организма больного сепсисом противостоять микробной агрессии и может быть обозначено как состояние «иммунопаралича» с развитием несостоятельности иммунной антимикробной защиты. Клиническим свидетельством такого варианта системного ответа на микробное воспаление является вялое течение и хронизация инфекции в ране, смена аутогенной флоры на госпитальную, развитие вирусной или грибковой суперинфекции, нарушение процессов репарации в септическом очаге, несмотря на его полноценное дренирование. Раньше такое явление обозначали как гипоергическую форму сепсиса. Лабораторным подтверждением чрезмерной выраженности CARS считают высокий уровень активационного апоптоза Т-клеток и одновременно их анергию. Это требует мер, направленных на снижение чувствительности иммуноцитов к активационному апоптозу. 

Все эти данные показывают, что современная клиническая иммунология хирургической инфекции может информировать врача, занимающегося ее лечением у конкретного больного, о необходимости дополнительных и специфических лечебных мер. Они должны быть направлены на замещение или корригирование нарушенных иммунных реакций, повышение эффективности этиопатогенетического лечения.

Костюченко А.Л.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине