Остеомиелит

24 Марта в 10:52 684 0


Сепсис является частым осложнением остеомиелита, независимо от его генеза — гематогенный, посттравматический и т.д. В то же время тяжелый сепсис, равно как и септический шок, достаточно редко осложняют течение остиомиелита. Как правило, они развиваются у больных с тяжелыми осложнениями, фоновыми заболеваниями и т. д. 

Основным возбудителем гематогенного остеомиелита выступает S. aureus, и значительно реже — представители Streptococcus spp. и Enterobacteriaceae. Учитывая, что такой спектр возбудителей, как правило, определяет их внебольничное происхождение, основными препаратами должны стать оксациллин (от 12 г в сутки) или цефазолин (4-8 г в сутки) с гентамицином, В ряде случаев эффективными оказываются линкозамины (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидом II поколения (гентамицин, тобрамицин). При лечении больных с обострениями хронического гематогенного остеомиелита следует иметь в виду, что более чем в 75% наблюдений возбудителем оказывается метициллинрезистентный St. aureus (MRSA), что требует назначения ванкомицина или рифампицина. Средняя продолжительность лечения — 3-5 нед. 

Больные с посттравматическим остеомиелитом имеют несколько иной спектр возбудителей, в котором уже появляются анаэробы и синегнойная палочка. Исходя из этого, средствами первого ряда могут рассматриваться амоксациллина/клавуланат, комбинация фторхинолонов с линкосамидами (ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин или клиндамицин). При имеющейся резистентности добавляются ванкомицин или рифампицин с цефалоспорином III поколения или фторхинолоном.

При исходно тяжелом состоянии больного, имеющихся синхронных гнойных процессах в других областях тела («септическая пневмония», перикардит и т. д.), должен исходно ставиться вопрос о назначении карбапенемов в виде монотерапии или цефалоспорином IV поколения (цефеним) с ванкомицином и метронидазолом в виде комбинации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибактериальная терапия при остеомиелитах должна проводиться длительно, в течение 3-5 нед. Критерием отмены препарата должно являться не нивелирование признаков ССВР, а только динамика местного процесса с бактериологической верификацией эффективности лечения.

Разбирая принципы антибактериальной терапии больных с хирургическим сепсисом, нельзя не остановиться на возможных осложнениях и неудачах лечения. Важным побочным эффектом применения антибиотиков становится растущая резистентность микрофлоры в ОРИТ и общехирургических отделениях. Надо помнить об известном постулате: избыточно широкое применение антибиотика, обладающего способностью к выработке резистентной микрофлоры, с течением времени приводит к его полной неэффективности. 

Необходимо помнить также о правиле, которое должно быть незыблемым в отделениях интенсивной терапии и общехирургических: антибактериальная терапия, особенно госпитальных инфекций (развивающихся в срок после 48 ч от момента поступления больного), должна проводиться с обязательным учетом данных микробиологического и эпидемиологического мониторингов, осуществляемых на регулярной основе. К сожалению, достаточно часто эти положения забываются и частота выделения не просто резистентных, а мультирезистентных штаммов проблемных микроорганизмов (St. aureus, MRSA, Enterococcus, Ps. aeruginosae, Enterobacteriaceae, Candidae spp.) становится опасной и тревожной тенденцией. 

Необходимо иметь в виду, что антибиотикорезистентность — это не просто функция времени и широты использования препарата в клинической практике. Широкое использование антибиотика с высоким потенциалом к выработке резистентных штаммов обязательно приведет к их селекции и создаст значительные проблемы для лечебного учреждения. Необходимо при лечении использовать против определенных микроорганизмов препараты с минимальным потенциалом к выработке резистентных штаммов. Некоторые из тех препаратов, которые обладают высоким потенциалом к выработке резистентной флоры, перечислены в табл. 1. 

Таблица 1
Потенциал антибиотикорезистености различных антибиотиков

Антибиотик

Микроорганизмы

Первое поколение цефалоспоринов

MRSA

Цефокситин

Enterobacter

Цефтазидим

Pseud .aeruginosa

Гентамицин

Pseud. aeruginosa

Ципрофлоксацин

MRSA

Ванкомицин

Ванкомицинрезистентный энтерококк

Имипинем

MRSA, Pseud. aeruginosa


Появление антибиотикорезистентных штаммов зависит и от времени проводимого лечения. Средний период проведения антибиотикотерапии не должен превышать 2 нед и только в случаях определенных локализаций инфекций (эндокардит, остеомиелит и т. д.) может достигать нескольких недель и даже месяцев. 

Наиболее частыми ошибочными показаниями для проведения антибиотикотерапии являются следующие: 
  • антибактериальная терапия неинфекционных инфильтративных изменений в легких; 
  • с целью профилактики при длительной искусственной вентиляции легких; 
  • имеющемся лейкоцитозе без инфекционного процесса; 
  • профилактика ангиогенного сепсиса и катетер ассоциированных инфекций; 
  • профилактика инфекций мочевыводящих путей при длительно стоящем мочевом катетере;
  • лечение субфебрилитета. 
Сохраняющаяся или появляющаяся вновь лихорадка обычно трактуется как результат неэффективности проводимой антибактериальной терапии. У пациента с сепсисом существует достаточно причин для сохранения температурной реакции, не всегда адекватной основному процессу. Однако чаще всего при соблюдении всех правил назначения антибиотиков причину надо искать в недренируемом очаге инфекции (абсцесс, задержка отделяемого по дренажу и т. д.), в развитии псевдомембранозного колита. 

Достаточно часто ошибки, допускаемые врачом при назначении препаратов, приводят в последующем к неэффективности антибактериальной терапии. Среди них можно выделить следующие: 
  • неадекватный спектр препарата (активность in vitro не совпадает с активностью in vivo); 
  • неадекватная широта спектра (не перекрывает всех возможных возбудителей); 
  • неадекватная МПК в крови и тканях; 
  • невозможность создания эффективной концентрации в очаге: абсцесс, инородное тело, биопленки и т. д.; 
  • проявление антагонизма или несовместимости с другими антибиотиками или другими препаратами; 
  • суперинфекция: бактериальная или грибковая; 
  • заболевания, не связанные с бактериальной инфекцией: вирусные, грибковые, риккетсии, и т. д.; 
  • лечение колонизации, а не инфекционного процесса; 
  • лекарственные осложнения. 
В свази с ограниченным объемом настоящего руководства вынужденно были рассмотрены лишь наиболее общие принципы антибактериальной терапии сепсиса, возможные причины неудач, возникающие в ходе лечения. Имеющаяся к настоящему времени довольно обширная, хотя и разрозненная, литература должна помочь читателю ориентироваться в сложных, динамичных взаимоотношениях микроорганизма, антибиотика и макроорганизма, ибо только правильно оценив все «за» и «против» можно выбрать правильную стратегию лечения.

Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине