Особенности этиологической структуры абдоминального сепсиса

21 Марта в 7:34 632 0


При микробиологическом последовании экссудата брюшной полости в ходе программируемого хирургического лечения абдоминального сепсиса (АС) практически у всех больных было отмечено увеличение удельного веса условно-патогенной госпитальной микрофлоры, преимущественно энтерогенного происхождения (табл. 1). 

Таблица 1
Этиологическая структура возбудителей абдоминального сепсиса [Б. Р. Гельфанд и соавт., 1997]

Возбудитель

Встречаемость, %

Эшерихии

Клебсиеллы

Псевдомонады

Протей

Стрептококки

Стафилококки

Энтеробактерии

Бактероиды

30

14

13

10

8

7

7

17


У наиболее тяжелых больных с абдоминальным сепсисом на фоне длительного пареза кишечника при проведении системной антибактериальной терапии наряду с патологической колонизацией желудочно-кишечного тракта и развитием тяжелых форм дисбактериоза кишечника происходят контаминация ротоглотки, инфицирование трахеи и бронхов и мочевого пузыря условно-патогенной микрофлорой из двух основных источников (табл. 2). Первый представлен патогенной микрофлорой верхних отделов кишечной трубки больного, второй — госпитальными микроорганизмами окружения палат интенсивной терапии. 

Таблица 2
Соотношение удельного веса госпитальной и внегоспитальной микрофлоры в анатомических зонах при абдоминальном сепсисе [С. З. Бурневич, 1994]
ЛокализацияОтношение удельного веса госпитальной и внегоспитальной микрофлоры
Тонкая кишка

Брюшная полость

Рана

Мочевыводящие пути

Трахеобронхиальное дерево

Ротоглотка

Периферическое венозное русло
1,3

1,2

2,7

3,2

3,1


3,1

0,95

Определение уровня портальной и системной бактериотоксинемии четко показало, что интоксикация бактериального происхождения у больных АС в значительной мере является эндогенной и обусловлена механизмами транслокации бактерий и их токсинов в сосудистое русло как из брюшной полости, так и из просвета желудочно-кишечного тракта в условиях нарушенной барьерной функции кишечной стенки и брюшины. 

Бактериемия — состояние, определяемое как обнаружение в крови микроорганизмов. 

Различают следующие виды бактериемии [Каргальцева Н. М., 1989]:

1) транзиторная — возникает после лечебно-диагностических манипуляций, концентрация микроорганизмов от 30 и более микробных клеток в 1 мл крови, 

2) кратковременная — может явиться следствием следующих манипуляций: 
- экстракции зубов ( в 58% случаев), 
- профилактического лечения зубов (28%), 
- чистки зубов (26%), 
- эндоскопии (10%), 
- катетеризации мочевого пузыря (10-30%), 
- обработки гнойного очага (40%), а также при следующих заболеваниях и состояниях: 
  • хроническом тонзиллите (47%), 
  • инфекциях верхних дыхательных путей (33%), 
  • урогенитальной инфекции (37%), 
  • хирургических вмешательствах (10%). 
Бактериемия может регистрироваться у совершенно здоровых людей, положительная гемокультура имеет диагностическое значение только в сочетании с характерной клиникой. Во всем мире идет увеличение количества регистрации случаев получения положительных гемокультур (США — до 400 000 в год). 

Характеристика гемокультур в зависимости от концентрации микроорганизмов [Каргальцева Н. М., 1989]:
  • до 30 микробных клеток в 1 мл крови — «отрицательная» гемокультура; 
  • от 30 до 50 в течение 15 мин, или 
  • от 10 до 30 в течение 1 ч, или 
  • менее 10, но в течение более 1 ч — «положительная» гемокультура; 
  • от 50 до 300 в сочетании с клинической картиной - сепсис. 
Недавно введено понятие «бактериальная транслокация» — проникновение эндогенной микрофлоры через неповрежденную кишечную стенку, лимфатические узлы, другие образования при нарушенной барьерной функции желудочно-кишечного тракта (табл. 3). Массивная ожоговая рана, операции, гематогенный шок, дисбактериоз (отягощающий течение основного заболевания, особенно на фоне антибактериальной терапии) способствуют массивному проникновению микроорганизмов в связи с тем, что увеличивается проницаемость кишечной стенки для микроорганизмов. 

Таблица 3 
Этиологическая структура эндогенной микрофлоры, проникающей из просвета кишечника через неповрежденную кишечную стенку 

Виды микрофлоры

Подвздошная кишка

Тонкая кишка

Толстый кишечник

Грамположительная микрофлора

0-105

109

102

Грамотрицательная микрофлора

103

107

1010

Анаэробы

103

107

1012

Клостридии

104

1011


Все приведенные выше данные говорят о необходимости разработки четких критериев для диагностики этой группы инфекций, в том числе лабораторной. Могут быть использованы рекомендации по микробиологическому исследованию крови больных с признаками гнойно-септических инфекций, составленные ЛенНИИ кардиологии МЗ РСФСР (1989). Согласно этим рекомендациям, расширяется бактериологическое исследование крови в результате разработки новых методических приемов, позволяющих повысить эффективность лабораторной диагностики гемокультуры за счет выделения микроаэрофильных, высокотребовательных к питательной среде факультативно-анаэробных микроорганизмов. В основу рекомендаций положены методы и предложения ряда зарубежных руководств и собственный опыт работы авторов. 

Причинами, способствующими возникновению сепсиса (факторами риска), являются как особенности состояния пациента, так и факторы лечебно-диагностического процесса. 

Факторы, связанные с пациентом: 
  • возраст: новорожденные, престарелые; 
  • основное заболевание: ожоги, иммунодефицитное состояние, псориаз; 
  • иммунодепрессивная химиотерапия; 
  • тяжесть состояния; 
  • нарушение питания; 
  • длительность госпитализации до катетеризации; 
  • колонизация; 
  • повышенная колонизация кожи в месте введения; 
  • колонизация разъемов катетера. 
Факторы, связанные с катетеризацией:
  • длительность катетеризации;
  • тип катетеризации: центральный венозный, периферический венозный; 
  • постановка катетера методом венесекции; 
  • введение катетера в яремную вену; 
  • применение поливинилхлоридовых катетеров; 
  • частые манипуляции с катетером; 
  • частые катетеризации; 
  • число разъемов катетера;
  • нарушения техники асептики при постановке катетера; 
  • применение парентерального питания.
Колонизация места входа катетера происходит практически неизбежно через некоторое время после установки катетера. Использование электронной микроскопии при изучении роста микроорганизмов in vitro показало, что коагулазонегативные стафилококки приклеиваются к поверхности катетера за 30 мин, микроколонизация развивается за 60 мин, а за 6-8 ч происходит массивная колонизация катетера. 

Кроме того, колонии микроорганизмов покрываются гликокаликсом, который служит плохо преодолимым барьером для проникновения антибиотиков к растущей колонии. Затем их рост продолжается вдоль катетера и может достигать внутрисосудистой его части. Колонизация разъемов катетера происходит в результате миграции бактерий, контаминирующих разъемы, которые могут мигрировать на внутреннюю поверхность катетера. Помимо этого микроорганизмы, находящиеся на руках медицинского персонала, могут быть прямо инокулированы в катетерную рану. Дополнительные проблемы могут возникать в случае установки катетеров на длительный срок — более 30 дней. 

Бактериемия может иметь место до развития инфекции, в этом случае катетер колонизируется в результате наличия возбудителей в кровяном русле. 

Контаминация инфузатов является одним из первых описанных механизмов, вызывающих инфекцию кровотока. Это часто связано с производственными дефектами или неправильной стерилизацией растворов. Сейчас такие ситуации менее часты, но сохраняют свою важность как потенциальная возможность возникновения случаев нозокомиальных бактериемий. 

Пути проникновения микроорганизмов в кровяное русло вследствие колонизации катетера могут иметь следующие варианты. Распространение по наружной поверхности катетера бактерии, попавших с кожных покровов пациента. Они могут мигрировать из места постановки катетера во внутренний тракт и колонизировать конец катетера. Так же возникает миграция бактерий по внутренней стенки катетера, если центр канюли колонизирован или если замкнутая внутривенная система становится открытой. 

В месте постановки катетера происходит создание «катетерной раны», включающей в себя набор факторов: место введения, подкожный туннель, выпадение фибрина на катетере, микробную контаминацию, микрофлору кожи пациента, контаминацию разъемов катетера, качество обработки рук персонала, качество инфузатов, возможность наличия гематогенной миграции бактерий. 

Таким образом, профилактика возникновения септических состояний, факторами риска возникновения которых служит использование периферических и центральных венозных катетеров, сводится к следующему: 

1) выбор катетера с точки зрения материала, из которого изготовлен катетер (предпочтителен полиуретан); 

2) приоритетным выбором является катетер с оптимальным диаметром, центральные катетеры с тремя отверстиями несут в себе больший риск по сравнению с одинарными; 

3) адекватный выбор места установки катетера — постановка катетера на сосудах нижних конечностей связана с большим риском развития инфекции; 

4) соблюдение техники введения катетера (канюли) — техника введения должна быть максимально атравматичной и асептичной; 

5) определение оптимального времени нахождения катетера в сосуде: чем дольше катетер остается в сосудистом русле, тем вероятнее развитие инфузионного тромбофлебита, что в свою очередь повышает риск развития генерализованной инфекции; 

6) сведение до минимума всех манипуляций с катетером, в том числе и по уходу за ним, место постановки катетера должно содержаться сухим; 

7) все инфузионные растворы должны быть проверены визуально; флаконы с растворами, изготовленными больничной аптекой, должны проверятся на свет и на темном фоне; 

8) необходима оценка состояния пациента с точки зрения его иммунных возможностей. 

Кроме того, практические рекомендации для врачей, исходя из данных о современных эпидемиологических тенденциях развития сепсиса, могут быть дополнены следующими позициями: 
  • необходима повышенная настороженность по отношению к возможности возникновения сепсиса, так как в настоящее время его частота увеличилась; 
  • при выборе антибактериальных препаратов имеет смысл ориентироваться на возросшую этиологическую роль грамположительных микроорганизмов; 
  • начинать эмпирическую антибиотикотерапию у больных, имеющих клиническую картину сепсиса, желательно в максимально ранние сроки (по данным Kreger и соавт., ранняя антибактериальная терапия снижает частоту развития септического шока и летальность на 50%);
  • учитывать повышенную антибиотикорезистентность многих микроорганизмов — возбудителей сепсиса, в том числе у пациентов с предшествующей химиотерапией [Critical Care Medicine, 2001].
Зуева Л.П., Колосовская Е.Н.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине