Основы лечения инфекционных болезней

23 Апреля в 14:27 1434 0


При инфекционных болезнях лечение должно быть комплексным и учитывать этиологию, тяжесть и другие особенности течения болезни, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, возраст и иммунологические особенности организма больного. Объем лечебных мероприятий во избежание одновременного (нередко необоснованного) назначения множества лекарственных средств и лечебных процедур и непредсказуемых побочных эффектов должен быть ограничен необходимым в конкретном случае минимумом. 

Основу лечения составляет этиотропная терапия, применение антибиотиков и химиопрепаратов, к терапевтическим концентрациям которых чувствительны возбудители соответствующих инфекций. 

Чувствительность многих возбудителей к определенному лекарству является видовым свойством, поэтому при отсутствии данных о чувствительности конкретного штамма возбудителя назначают препараты, исходя из видовой принадлежности возбудителя. Так, при брюшном тифе назначают ампициллин, при менингококковой инфекции — бензилпенициллин, при риккетсиозах — препараты тетрациклинового ряда и т.д. 

Однако при длительном применении антибактериальных препаратов микроорганизмы вырабатывают устойчивость, поэтому важное значение для выбора препарата имеют данные мониторинга чувствительности штаммов различных патогенных микроорганизмов, циркулирующих в соответствующих регионах (шигелл, сальмонелл, менингококка и др.). 

Наилучшие результаты лечения достигаются при выделении культуры возбудителя, определении его антибиотикограммы и выборе антимикробного препарата на основании полученных данных.

Этиотропную терапию следует начинать в максимально ранние сроки и проводить с учетом локализации возбудителя в организме, особенностей патогенеза болезни, возраста больного, механизма действия и фармакокинетики препарата. На основании этих параметров определяют суточную дозу, интервалы между введением разовых доз, путь введения и продолжительность курса лечения. 

В связи с тем что антибиотики и химиопрепараты вызывают ряд побочных эффектов (токсическое действие, угнетение иммуногенеза и репаративных процессов, сенсибилизирующее влияние, развитие дисбактериоза), их надо назначать строго по показаниям. Так, не следует начинать лечение до установления диагноза или до взятия материала для микробиологического исследования, при неосложненном течении вирусных инфекций (гриппа, острой респираторной вирусной инфекции, вирусных менингитов и др.), при легком течении некоторых бактериальных инфекций (например, дизентерии), при наличии индивидуальной непереносимости. Лишь в отдельных случаях тяжелого течения болезни в условиях стационара целесообразно применение этиотропных препаратов до уточнения диагноза. 

При тяжелом течении заболевания в том случае, если его этиология не ясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис и др.), необходимо начинать неотложную антибактериальную терапию с использованием препаратов широкого спектра действия или нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух возбудителей или более, наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, при этом антибиотики сочетают в расчете на синергическое действие и усиление бактерицидного эффекта.

Смена этиотропного препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков. Перед сменой препарата необходимо убедиться в том, что тяжесть состояния больного обусловлена безрезультатностью антимикробной терапии, а не тяжестью и характером патологического процесса.

При выборе антимикробного средства необходимо также учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если инфекционно-воспалительный очаг расположен за гистогематическим (гематоэнцефалическим, гематоофтальмическим и др.) барьером, необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через него, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, фторхинолоны, хлорамфеникол или котримоксазол даже в обычной суточной дозе позволяют создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в субарахноидальном пространстве. 

Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллина, цефалоспоринов 3-го поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов. Макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины 1—2-го поколения и линкосамиды почти не проникают через ГЭБ даже при воспалении в мозговых оболочках, поэтому их применение для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем аминогликозиды и ампициллин).

При локализации процесса в желчевыводящих путях используют препараты, которые концентрируются в желчи, при поражении почек и мочевыводящих путей — препараты, которые выводятся из организма через почки. 

При внутриклеточной локализации возбудителя (бруцеллез, хламидиозы и др.) из всего арсенала противомикробных средств лучше выбрать те препараты, которые обладают способностью накапливаться внутри клетки (рифампицин, азитромицин, фторхинолоны). 

При назначении антимикробных средств беременным необходимо особенно тщательно определять показания к проведению этиотропной терапии и выбирать препарат, не обладающий тератогенным и эмбриотоксическим действием, особенно до 5-го месяца беременности. В том случае, если этиотропная терапия проводится кормящей матери, необходимо учитывать возможность проникновения антимикробных средств в грудное молоко и дальнейшее их попадание в организм вскармливаемого ребенка. 

Возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожилого возраста снижается выделительная функция почек. В результате этого в сыворотке крови больного может существенно увеличиваться концентрация антибиотиков, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. У новорожденных нередко отмечается незрелость выделительной функции почек и ферментативных систем печени, участвующих в метаболизме лекарственных средств. 

Почечная и печеночная недостаточность любого генеза может быть причиной избыточного накопления в организме антибиотиков и химиопрепаратов. В этих условиях значительно возрастает риск токсического воздействия антимикробных средств. Поэтому применение антимикробных препаратов при развитии почечной или печеночной патологии, так же как и в «крайних» возрастных группах (у лиц пожилого возраста или у новорожденных) требует уменьшения суточной дозы либо увеличения интервала между введением препарата, либо отказа от использования некоторых препаратов. 

Основной задачей этиотропной терапии является создание терапевтической концентрации антимикробного средства в зоне локализации возбудителя в организме больного, поэтому очень важное значение имеют правильно выбранная доза лекарственного средства, ритм и пути его введения.


Антибактериальные средства могут вводиться внутрь (если нет рвоты или пареза кишечника), внутримышечно и внутривенно. 

Необходимо помнить, что при выраженных расстройствах микроциркуляции всасывание препарата из места введения существенно затруднено, например при инфекционно-токсическом шоке; в этом случае препараты надо вводить только внутривенно. Для быстрого создания необходимой концентрации в месте локализации патологического очага в ряде случаев целесообразно максимально приблизить место введения к очагу поражения. Для этого лекарственные средства вводят в полость сустава, внутрь плевры, в спинномозговой канал, в желудочки мозга и т.д. Антибактериальные средства должны вводится в течение суток с равными промежутками времени, чтобы достигнутая концентрация препарата поддерживалась на определенном уровне. 

Длительность курса антимикробной терапии различна и зависит от особенностей течения патологического процесса, его тяжести и др. При некоторых инфекционных заболеваниях разработаны определенные схемы этиотропной терапии (например, при менингококковой инфекции антибиотики отменяют только после санации цереброспинальной жидкости, при брюшном тифе после 10-го дня нормальной температуры тела). При этом необходимо помнить, что длительный прием антибактериальных препаратов может способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию токсических эффектов, а неоправданно короткий курс — риску развития рецидива или обострения заболевания.

Другим важным направлением лечения инфекционных больных является иммунотерапия, которая подразделяется на специфическую и неспецифическую. 

В качестве специфических иммунных препаратов используют антитоксические сыворотки (противостолбнячная, противоботулиническая, противодифтерийная и др.) и иммуноглобулины (противостолбнячный), а также противомикробные иммуноглобулины (противогриппозный, противокоревой, против клещевого энцефалита, противококлюшный, антистафилококковый и др.). Применяют также плазму иммунизированных доноров (антистафилококковую, антисинегнойную и др.). Эти препараты содержат готовые антитела к токсинам и самому возбудителю, т.е. создают пассивный иммунитет, длительность которого составляет 2—3 нед. 

При назначении иммуноглобулинов следует иметь в виду, что их избыток блокирует рецепторы иммунокомпетентных клеток и нарушает синтез собственных антител. Используют в терапевтических целях и вакцинные препараты (анатоксины, корпускулярные убитые вакцины). 

Неспецифическая иммунотерапия включает использование неспецифических препаратов иммуноглобулина (нормальный человеческий иммуноглобулин, эндобулин), содержащих иммуноглобулины всех классов, в частности иммуноглобулины класса М. 

Препараты, содержащие иммуноглобулины класса С обладают преимущественно протективным действием, поэтому малоэффективны в остром периоде инфекционной болезни. 

Существенное место занимают препараты, оказывающие воздействие на иммунную систему организма (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, иммуносупрессоры), например Т- и В-активин, левамизол, иммунофан, полиоксидоний, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, кортикостероиды и др. Однако их применению должны предшествовать тщательная оценка иммунного статуса, исследование функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Так, при наличии выраженного иммунодефицита стимуляция пролиферации клеток Т- и В-системы может привести к отрицательному результату. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим метаболизм иммунокомпетентных клеток (иммунофан, полиоксидоний, антиоксиданты и др.). 

Для лечения и профилактики вирусных инфекций широко применяют препараты интерферонов и индукторы интерферонов. 

При тяжелых формах инфекционных болезней используют патогенетическую синдромальную терапию, включая методы интенсивной терапии и реанимации. Большое значение имеет детоксикация, которую проводят путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов с одновременным форсированием диуреза салуретиками. 

В тяжелых случаях применяют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, цитоферез, гемосорбцию, гемодиализ.

При наличии синдрома обезвоживания проводят регидратационную терапию. Комплексная патогенетическая терапия показана при развитии инфекционно-токсического шока, тромбогеморрагического синдрома, отека головного мозга, судорожного синдрома, острой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелой органной недостаточности (острая почечная и печеночная недостаточность). В этих случаях применяют такие методы, как искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация и др. 

Используют препараты, воздействующие на отдельные патогенетические механизмы: например, при гипертермии — жаропонижающие средства, при диарее — ингибиторы синтеза простагландинов, при аллергии — антигистаминные препараты и т.д. 

Большое значение имеет рациональное полноценное питание, обогащенное витаминами. При назначении диеты необходимо учитывать патогенез болезни. Так, при дизентерии показана колитическая диета, при вирусных гепатитах — печеночная. В тяжелых случаях, когда больные не могут самостоятельно принимать пищу (кома, парез глотательных мышц, глубокие нарушения всасывания и переваривания пищи), используют зондовое питание специальными смесями (энпитами), парентеральное питание и смешанное энтерально-парентеральное питание. 

Соблюдение необходимого режима, уход за кожей и слизистыми оболочками, контроль за физиологическими отправлениями также имеют важное значение для исхода болезни. По индивидуальным показаниям применяют методы физио- и бальнеотерапии, а для устранения остаточных явлений — санаторно-курортное лечение. После ряда инфекционных болезней (например, нейроинфекций, вирусных гепатитов, бруцеллеза) больные находятся на диспансерном наблюдении вплоть до полного выздоровления и трудовой реабилитации. В отдельных случаях устанавливается как временная мера группа инвалидности, в редких случаях наблюдается стойкая инвалидизация. 

Прогноз

При подавляющем большинстве инфекционных болезней прогноз благоприятный. Но при молниеносном (фульминантном), гипертоксическом течении болезни, при несвоевременной диагностике, неправильной терапевтической тактике возможны неблагоприятный исход, выздоровление с остаточными явлениями и неблагоприятными отдаленными последствиями. 

Иногда неблагоприятный исход может быть обусловлен отсутствием эффективных методов лечения (например, при геморрагических лихорадках и некоторых других вирусных болезнях).

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине