Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

27 Марта в 11:40 9539 0


1. Лечение больных с ГВЗ ЧЛО является комплексным и включает: хирургическое пособие, адекватное дренирование раны, антимикробную терапию, дезинтоксикационную терапию, санацию и местное лечение гнойной раны, корригирующую иммунотерапию, устранение нарушений функций жизненно важных органов, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. 

Лечение в таком объеме может проводиться только в стационарных условиях отделений и клиник челюстно-лицевой хирургии, где возможен также своевременный и полноценный контроль за течением и лечением заболевания, его прогнозирование и выявление осложнений. 

2. Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах ЧЛО является основным и заключается в проведении первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие гнойно-воспалительного очага и эвакуация гноя, некрэктомия, создание условий для широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При одонтогенных ГВЗ ЧЛО в хирургическое пособие обязательно включают удаление причинного зуба, являющегося источником одонтогенной инфекции.

Вскрытие гнойно-воспалительного очага осуществляется на всем протяжении в зависимости от его локализации наружным или внутриротовым доступом, обеспечивающим более короткий и безопасный путь к нему, путем послойного рассечения тканей (кожи, подкожной клетчатки, платизмы и фасций — при наружном доступе или слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы — при внутриротовом доступе), расслоения мышц (мимических, височной, челюстно-подъязычной и др.) или их отсечения (височной, внутренней крыловидной, собственно жевательной), с обязательным учетом косметических требований (разрез проводят по естественным кожным складкам, с сохранением ветвей лицевого нерва и направления мимических мышц) и сохранением крупных сосудов, нервов и выводных протоков больших слюнных желез. 

Все абсцессы вскрывают под местным обезболиванием, применяя инфильтрационную или проводниковую анестезию (1-2% растворы тримекаина, лидокаина, септонеста, ультракаина и др.). 

Флегмоны, как правило, вскрывают под общим обезболиванием, используя внутривенный наркоз (сомбревин, кетамин, фентанил с дроперидолом и др.), а при флегмонах дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмонах — комбинированный эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. 

Внутриротовым доступом игнорируют больных с:
  • флегмонами подглазничной, щечной и височной областей, крылонебной ямки и подвисочного пространства; 
  • абсцессами поднадкостничными (челюстей), твердого и мягкого неба, языка, подъязычного валика и челюстно-язычного желобка. 
При острых одонтогенных остеомиелитах челюстей поднадкостничные абсцессы вскрывают разрезом по переходной складке преддверия рта, длиной 3-4 см (на протяжении 3 зубов, включая причинный), рассекая слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу до кости, и затем тупо их раздвигая до обнажения кортикальной пластинки челюсти. 

Наружным доступом оперируют больных с: 
  • флегмонами лобной, височной, скуловой, щечной, околоушной, подбородочной областей; орбиты, век, губ; поджевательного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта, корня языка, подподбородочной и поднижнечелюстной областей, сосудисто-нервного пучка шеи; 
  • фурункулами, карбункулами и абсцессами (неодонтогенными) ЧЛО. 
3. Дренирование гнойной раны осуществляется после вскрытия абсцесса или флегмоны, эвакуации гноя и промывания гнойного очага антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, 1:5000 фурацилина, 0,02% раствор хлоргексидина и др.) под давлением (с помощью шприца). При абсцессах и поверхностных флегмонах для дренирования ран используют резиновые выпускники из перчаточной резины, марлевые турунды с гипертоническим раствором (10% раствор хлорида натрия) или их сочетание, а также асептические повязки, пропитанные гипертоническим раствором. Их смену производят, как правило, 1 раз в сутки с обязательным промыванием гнойной раны антисептическими растворами. При вскрытии абсцессов и флегмон внутриротовым доступом после дренирования ран больным назначают ирригации полости рта 6-8 раз в сутки растворами 1:5000 фурацилина, 1% пищевой соды, перманганата калия (розового), шалфея и др. 

Для дренирования гнойной раны могут применяться углеродные адсорбенты, вводимые в рану в виде гранул, вата, плетеные изделия из углеродного волокна или волокнистый абсорбент «Актилен», который на 1 г массы удерживает до 13 г раненого экссудата, а также гидрофильные мази на основе полиэтиленгликолей (леворсинол, левосин и др.). 

При вскрытии глубоких флегмон необходимо использовать объемные дренажи (ПХВ-трубки от систем внутривенного введения растворов в количестве не менее 2 шт.), которые обеспечивают при пассивном дренировании более эффективное отделение гнойного экссудата из раны, чем резиновые выпускники и марлевые турунды. Кроме того, через концы ПХВ-трубок осуществляют промывание, гнойной раны антисептическими растворами во время перевязок (1—2 раза и сутки), а при тяжелом течении ГВЗ — обеспечивают активное дренирование гнойной раны (вакуум-дренирование, фракционный или постоянный раневой диализ антисептическими растворами с одновременным отведением промывных вод). 

4. Антимикробная терапия занимает важное место в лечении ГВЗ ЧЛО. Она является этиотропной и включает, прежде всего, применение антибиотиков, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору. 

До получения антибиотикограмм назначают: при острых одонтогенных остеомиелитах челюстей, осложненных абсцессами, пенициллин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки, внутримышечно в сочетании с метронидазолом (трихополом) по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или пенициллин меняют на линкомицин по 600 мг 2 раза в сутки. При флегмонах ЧЛО — пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно с метронидазолом по 500 мл 2 раза в сутки внутривенно. При тяжелом течении флегмон (полифлегмонах) показано внутривенное введение антибиотиков (пенициллин 10 млн ЕД. и др.) уже во время наркоза и проведения операции (вскрытие флегмон). 

В предложенных схемах антибактериальной терапии, успешно применяемых в течение многих лет в клинике при наличии финансовых возможностей можно назначать более эффективные препараты: полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентриксил, оксациллин, карбепициллин, метициллин, ампиокс и др.), цефалоспорины (кефзол, цефамезин, цефазолин, цефобид, клафоран и др.), которые обладают широким спектром действия и резистентны к пенициллиназе. 

Если курс лечения антибиотиками превышает 5 дней, то необходимо назначать противогрибковые препараты: нистатин, леворин.

После получения антибиотикограммы проводят коррекцию применяемых препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 

В состав комплексной терапии ГВЗ ЧЛО включают применение анальгетиков (анальгин, баралгин, трамал, парацетамол и др.) и гипосенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол, пипальфен, тавегил, диазолин и др.) по общепринятым схемам, а также антиоксидантов (5% раствор унитиола 50 мг на 10 кг массы тела больного на одно введение, 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 100 мг на введение и 10% раствор токоферола ацетата из расчета 100 мг на одно введение). Антиоксиданты вводят внутримышечно, сочетанно, 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней. 


В тех случаях, когда ГВЗ ЧЛО осложнились тромбозом и тромбофлебитом вен лица (чаще лицевой вены), назначают антикоагулянтную терапию: препараты, уменьшающие агрегацию и адгезию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, амидопирин по 0,5 г 3 раза в сутки и др.; реополиглюкин 400 мл 2 раза в сутки, антикоагулянты прямого (гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно или по 5000 ЕД 4 раза в сутки внутривенно) и непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин). Данная терапия проводится под строгим ежедневным контролем времени свертывания крови и показателей коагулограммы. 

5. Интенсивную терапию с целью детоксикации и коррекции изменений сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма назначают больным с момента их поступления в стационар при распространенных ГВЗ и их осложнениях, сопровождающихся тяжелым течением и выраженной интоксикацией (гипертермия, гиперлейкоцитоз и др.). Она предполагает в/в введение (капельно) следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200—400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% растворы глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизалон), диуретические средства (фуросемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). 

При флегмонах дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространств и корня языка, когда больные лишены возможности самостоятельно принимать пищу, показано парентеральное питание с введением белковых гидролизатов (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид до 400 мл) и жировых эмульсий (липофундин, интралипид — 10% раствор 10-20 мл в сутки).

Интенсивная инфузионная терапия проводится под динамическим контролем водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и газов крови, белкового и углеводного обмена, а также функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего применяют клинические, лабораторные и специальные методы обследования и при непосредственном участии врача анестезиолога-реаниматолога.

6. Местное лечение гнойной раны играет важную роль в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО. Оно направлено на устранение агрессии и предотвращение распространения гнойно-воспалительного процесса, снижение вирулентности микрофлоры, более быстрое очищение гнойной раны, повышение ее репаративной регенерации, что проводится в зависимости от фаз раневого процесса.

Для этого в фазе воспаления применяются:
  • операция — вскрытие абсцесса и флегмоны; 
  • дренирование гнойной раны (см. выше); 
  • иссечение нежизнеспособных тканей (некроэктомия) при гнойно-некротических процессах (целлюлитах, миозитах и фасциитах), что обеспечивает снижение интоксикации и устраняет питательную среду для патогенной микрофлоры; 
  • обработка гнойной раны низкочастотным ультразвуком, благодаря чему проходит механическая санация раны от патологического содержимого, фонофорез лекарственных препаратов в околораневые ткани и нормализация микроциркуляции; 
  • гипербарическая оксигенация (ГБО), которая устраняет в организме и очаге воспаления гипоксию и обладает тромболитическим и противоотечным действием. Ее абсолютным показанием являются ГВЗ, вызванные неспорообразующей анаэробной инфекцией. Однако, как показывает клинический опыт, ГБО эффективна только в тех случаях, когда полностью вскрыт гнойный очаг и осуществляется его адекватное дренирование; 
  • протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) в растворе и иммобилизованные на коллагене и полисахаридах (коллапор, аубазинор);
  • антиоксидантны (олифен и аскорбиновая кислота), иммобилизованные на хонсуриде, а также иммобилизованный карназин, влияющие на местные клеточные защитные реакции и пролиферативный процесс в гнойной ране; 
  • поверхностно-активные вещества (растворы хлоргексидина) и пенстранты (димексид), повышающие чувствительность микрофлоры к антимикробным препаратам и действующие сами как бактериостатические и бактерицидные средства. Их применяют для промывания гнойных ран во время перевязок; 
  • повышение концентрации антимикробных препаратов в очаге воспаления путем: обкалывания его антибиотиками (по типу инфильтрационной анестезии), селективного внутриартериального введения антибиотика через поверхностную височную артерию в систему наружной сонной артерии, а также электрофореза антибиотиков. 
В фазе регенерации применяют:
  • лекарственные средства, стимулирующие регенеративные процессы в ране и способствующие росту грануляций и эпителизации (кератопластические); 
  • бальзам Вишневского; 
  • мази метилурациловую, солкосерил; 
  • масло шиповника, масло облепихи и др. 
Этому способствует и физиотерапевтическое лечение: излучение низкоэнергетического гелийнеонового лазера и электромагнитное поле УВЧ, назначаемые по общепринятым методикам. 

Гнойные раны ЧЛО, как правило, заживают самостоятельно вторичным натяжением с удовлетворительным косметическим результатом. Однако при больших и зияющих ранах, наблюдаемых после вскрытия флегмон дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмон, на них накладывают ранние вторичные швы в период их гранулирования. Такие швы показаны и больным с высокими эстетическими требованиями, имеющими раны другой локализации ЧЛО.

7. Профилактика одонтогенной инфекции. Основу профилактики одонтогенных инфекций составляет плановая санация полости рта — комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, регулярно проводимых врачами-стоматологами и направленных на раннее выявление и устранение очагов одонтогенной инфекции терапевтическими и хирургическими методами.

В настоящее время имеются объективные трудности для ее проведения даже в организованных коллективах (детсадах, школах, вузах и т. д.). Однако каждому человеку необходимо 2 раза в год обращаться к врачу-стоматологу для осмотра полости рта, в ходе которого будут выявлены прежде всего пораженные зубы и составлен план их лечения (при кариесе, пульпите зубов — пломбирование, периодонтитах зубов, околокорневых кистах — эндодонтическое лечение зубов, резекция верхушек корней, удаление зубов и т. д.). От качества эндодонтического лечения зубов зависит сохранение, ликвидация или трансформация в другую нозологическую форму очага одонтогенной инфекции. 

Важным фактором профилактики ГВЗ ЧЛО является личная гигиена полости рта, выполняемая пациентами регулярно и тщательно с применением лечебно-профилактических зубных паст. К основным мероприятиям гигиены полости рта относятся качественная чистка зубов, которая проводится 2 р/с (утром и вечером) после приема пищи и обеспечивает удаление мягкого налета, микроорганизмов и остатков пищи; массаж десен и воздействие лекарственных препаратов, содержащихся в зубной насте, на твердые ткани зуба и слизистую оболочку полости рта. По данным Ю. А. Федорова (1980), кариес встречается значительно чаще у лиц, которые не чистят зубы. 

В комплекс профилактических мероприятий следует включить повышение противоинфекционной резистентности организма с помощью закаливания, физкультуры, ведения здорового образа жизни и полноценного питания. Рекомендуется диета с оптимальным содержанием белков, витаминов А, В, С, D, солей кальция, фосфора и фтора, направленная на реминерализацию эмали и дентина зубов. Большое значение отводится широкой и активной санитарно-просветительной работе, целью которой является повышение санитарно-гигиенической культуры населения, качества и уровня рациональной личной гигиены полости рта, что также способствует профилактике одонтогенной инфекции.

Прохватилов Г.И.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине