Нутриционная поддержка при сепсисе. Часть II

25 Марта в 7:24 623 0


При начальном этапе ЭП, независимо от состава ПC, необходимо соблюдать правило постепенной адаптации к ним больного: в первый день — 1/3, во второй — 1/2 в третий — 3/4 и в четвертый — полный объем необходимой суточной потребности. При наличии угрозы perypгитации изначально ЭП лучше начинать через назоинтестинальный зонд, постепенно перемещая его в желудок по мере восстановления его функций. 

В случаях явных нарушений пищеварительной функции энтеральные инфузии целесообразно осуществлять в режиме нарастающей нагрузки: глюкозо-электролитная смесь (регидрон, глюкосалан) в течение 6-12 ч в объеме 50-100 мл/ч — полуэлементные частично гидролизованные смеси, содержащие в том числе среднецепочечные триглицериды в нарастающих концентрации (10-15-20%) и объеме (60-90-120 мл/ч), — полимерные сбалансированные смеси, начиная с 10% раствора и постепенно (каждые 6 ч) увеличивая питательную плотность смеси до 1 ккал/мл и более под контролем индивидуальной ее переносимости. 

Программу HП и метаболической коррекции больных при гнойно-септических осложнениях целесообразно усиливать путем дополнительного введения в стандартные ИC глутамина, аргинина, ω-З жирных кислот и пектина, что позволяет, используя фармаконутриентную активность указанных веществ, оказывать благоприятный трофический и цитопротективный эффекты на слизистую оболочку кишечника, предупреждая возможность транслокации микробов из последней в кровь и лимфу. Кроме того, наличие интестинального питательного тракта обеспечивает возможность часто необходимой при этих состояниях активной деконтаминации кишечника путем энтеросорбции или введения нерезорбируемых антибиотиков или бактериофагов, уменьшая тем самым системную воспалительную реакцию. 

Общий объем искусственного лечебного питания должен складываться из максимального количества нутриентов, вводимых интестинально с дополнением необходимого их количества путем парентеральных инфузий для достижения положительного азотистого и электролитного балансов. 

Противопоказаниями для ЭП являются: 
  • анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); 
  • органическая кишечная непроходимость; 
  • продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; 
  • наличие пищевой аллергии на компоненты используемой ПС; 
  • рвота, не поддающаяся купированию; 
  • острый деструктивный панкреатит, тяжелое течение;
  • выраженные нарушения пищеварительных функций. 
Первые четыре из них являются абсолютными до разрешения патологической ситуации. Три последние имеют относительный характер, так как могут быть преодолены при соответствующем терапевтическом воздействии. 

При отсутствии технической возможности обеспечения энтерального питания и наличии у данной категории лиц нефункционирующего ЖКТ им показано полное ПП. Последнее также назначается в случаях невозможности адекватного питания больных через зонд. Необходимо отметить, что полное ПП подразумевает обеспечение организма не только энергетическими и пластическими субстратами, но и всеми необходимыми микронутриентами, а также поддержание должного водно-электролитного и кислотно-основного гомеостазов. 

Использование у больных с гнойно-септическимы состояниями ПП в режиме гипералиментации имеет свои особенности. В условиях наблюдающегося у них гиперметаболизма и полиорганной дисфункции часто нарушается утилизация поступающих в кровь питательных субстратов, что проявляется в снижении утилизации глюкозы и компенсаторной активации процессов глюконеогенеза. Это приводит к повышенному расходу аминокислот, в том числе незаменимых, что лимитирует белковосинтетические возможности организма, сохраняя отрицательный азотистый баланс и аутоканнибализм. 

В связи с этим классическая схема гипералиментации этих больных (S. Dudrik) с использованием азотсодержащих питательных смесей с концентрированными растворами глюкозы малоприемлема в данной клинической ситуации. Именно поэтому в подобных случаях показано назначение в качестве высокоемких энергетических субстратов жировых эмульсий. При этом предпочтительнее эмульсии, содержащие среднецепочечные триглецириды (СЦТ), так как последние быстро включаются в энергетический обмен, не вызывают гипертриглицеридемии и обладают существенно меньшим гепатотоксическим действием. 

Наряду с этим жировые эмульсии связывают микробные токсины и способствуют реституции легочных сурфактантов, что особенно важно при наличии у больных легочной недостаточности. Одновременно CЦT могут улучшать естественную киллерную активность лимфоцитов и продукцию простагландинов. 

Следует также отметить, что для купирования имеющегося у этих пациентов гиперметаболического катаболизма требуются существенно большие, чем в обычных условиях (1 г/кг), дозировки синтетических аминокислот (2-2,5 г/кг). В связи с этим обычное соотношение небелковых килокалорий (НК) к азоту (А) 150 : 1 оказывается слишком высоким и требует больших объемов энергетических субстратов, что может приводить к перегрузке дистрофизированного миокарда. Поэтому более оптимальным является соотношение НК/А, составляющее 100-120 : 1, что позволяет не только приблизиться к положительному азотистому балансу, но и улучшить белковосинтетическую функцию печени. При этом дыхательный коэффициент, как правило, не превышает 0,80. 

Обогащение источников азота аминокислотами с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) заметно улучшает задержку азота, повышает показатели соматического и морального пулов белка, а также выживание пациентов с тяжелыми метаболическими расстройствами на фоне сепсиса. 

Обязательным условием эффективности ПП является предварительная коррекция водно-электролитного баланса и ликвидация грубых нарушений кислотно-основного состояния, а также устранение гемодинамических расстройств. 

Необходимо отметить, что особую группу риска неблагоприятного исхода гнойно-септических осложнений составляют пациенты, имеющие явные признаки исходной белково-энергетической недостаточности и ограниченные функциональные резервы. Для оценки исходного состояния питания данной категории больных в интересах коррекции объема их НП используют ряд опорных критериев.

1. Наличие дефицита массы тела (МТ), составляющего менее 90% от рекомендуемой величины. Последняя определяется по формуле Лоренца: РМТ = (Р-100)  -[(Р-150)- К], где РМТ — рекомендуемая масса вела (кг); Р — длина тела (см); К — коэффициент, coставляющий 0,2 для мужчин и 0,4 для женщин. 

2. Индекс массы тела (ИМТ), определяемый по отношению фактической МТ (кг) к квадрату роста, выраженного в метрах (м²) . Этот показатель достаточно хорошо коррелирует с уровнем функциональных резервов организма и рекомендован к применению экспертами по питанию ФАО/ВОЗ. Если пациент эйтрофичен, то ИМТ должен составлять от 20 до 25 кг/м² роста. При показателях ИМТ от 19 до 20 кг/м² роста следует констатировать имеющееся у больного пониженное питание, что может свидетельствовать об ограниченных функциональных резервах организма (группа риска). Лица с ИМТ менее 19 кг/м² роста пребывают в состоянии гипотрофии и имеют повышенный риск хирургического вмешательства. 

3. При невозможности взвесить больного и отсутствии функциональных кроватей-весов в качестве простого и доступного критерия оценки состояния питания пациента может быть использована окружность плеча (ОП), определяемая на уровне средней трети нерабочей руки с помощью обычной сантиметровой ленты. Критерии оценки данного показателя представлены в табл. 1. 

4. В качестве лабораторных показателей при оценке состояния питания пациентов чаще всего используют данные абсолютного содержания в крови лимфоцитов и альбумина (см. табл. 1). Необходимо отметить, что при содержании в крови лимфоцитов менее 900 клеток у больного может наблюдаться малосимптомное течение инфекционных осложнений. При наличии пониженной концентрации альбумина (менее 25 г/л) риск послеоперационных осложнений возрастает в 10-12 раз, а летального исхода — в 5-7 раз. 

Таблица 1
Критерии оценки состояния питания 

Показатель

Стандарт

Недостаточность питания

легкая

средняя

тяжелая

МТ (% от РМТ)

100-90

90-80

80-70

<70

ИМТ (кг/м2)

20-25

17-19

15-17

<15

ОП (см)

муж.

жен.


29

28


23-26

22-25


20-23

19-22


<20

<19

Лимфоциты (абс. число)

1800

1500-1800

900-1500

<900

Альбумин (г/л)

35

30-35

25-30

<25

Примечание. В таблице приведены наиболее простые и практически общедоступные критерии оценки состояния питания больного. 

Наряду с этим следует помнить, что в настоящее время существуют различные формулы для определения прогноза нутриционного риска хирургического вмешательства. В качестве примера можно привести две из них. 

1. ИНР = 100-1,5 • А - ОП,
где ИНР — индекс нутриционного риска,
А — альбумин (г/л), 
ОП — окружность плеча (см). 

При показателях ИНР до 20% у пациентов наблюдается нормальное состояние питания. От 20 до 30% имеет место минимальный риск, от 30 до 40% — средний и более 40% — высокий риск хирургического вмешательства. 

2. ИПР = 1,52 • А + 0,42 ФМТ/ИсМТ • 100, 
где А — альбумин (г/л),
ФМТ — фактическая масса тела (кг),
ИсМТ — исходная (до болезни) масса тела (кг). 

При ИНР, составляющем 97,5-100 ед. отмечается эйтрофическое состояние больного. 

При показателях ИНР от 83,5 до 97,4 ед., имеется умеренный, а менее 83,5 — повышенный риск хирургического вмешательства. 

Таким образом, недостаточность питания пациентов, которой так часто не придается должного внимания, по сути дела является фактором повышенного риска различных и прежде всего гнойно-септических послеоперационных осложнений. В случае возникновения последних наличие белково-энергетической недостаточности является весьма неблагоприятным фактором последующего течения и исхода имеющегося заболевания. Именно это обстоятельство требует максимально ранних и активных действий, направленных на обеспечение оптимальной для пациента НП. 

Для определения действительного расхода энергии больного (ДРЭ) используют нижеприведенную формулу: 
ДРЭ(ккал/сут) = 00 • ФА • ТФ • ФУ • ДТМ, 
где 00 — основной (базальный) обмен веществ (ккал/сут); 
ФА — фактор активности (ед) (постельный режим — 1,1; палатный - 1,2; общий — 1,3); 
ТФ — термальный фактор (ед) (t° = 38°—1,1; t° = 39°—1,2; t° = 40°—1,3; t° = >40°—1,4); 
ФУ — фактор увечья (ед) (перитонит — 1,4; сепсис — 1,5; гнойно-септические состояния на фоне политравмы — 1,6; черепно-мозговой травмы — 1,7; ожогов — 2,0); 
ДМТ — дефицит массы тела (ед) (от 10 до 20% от РМТ — 1,1; от 20 до 30% - 1,2; >30% - 1,3). 

Далее, исходя из структурной целесообразности построения суточного рациона, рассчитывается потребное количество макронутриентов, памятуя о том, что их балансное соотношение по энергетической квоте в указанном рационе должно составлять: белки — 15-20%, жиры — 30-35%, углеводы — 45-55%. Однако следует помнить, что для предупреждения метаболических нарушений не рекомендуется превышать максимально рекомендуемые дозы синтетических аминокислот (до 2 г/кг/сут), жиров (до 2 г/кг/сут) и глюкозы (до 6 г/кг/сут) При этом необходимо учитывать исходную массу тела больного: у лиц с нормальными или пониженными ее показателями расчет производится на 1 кг фактической МТ, а у больных с избыточной МТ или ожирением — на 1 кг рекомендуемой ее величины. 

В этом отношении при искусственном питании (ИП), осуществляемом энтеральным путем, имеются определенные преимущества, так как используемые полимерные питательные смеси хорошо сбалансированы и содержат все необходимые микронутриенты. Важно также то, что при их использовании имеется возможность приготовить ПС с заданной питательной плотностью (1; 1,25; 1,5; 2 ккал/мл). Это достигается путем изменения концентрации ПС при ее разведении в различных объемах воды. Следует помнить: чем выше питательная плотность смеси, тем выше ее осмотичность, что необходимо учитывать при выборе темпа введения ПС (чем выше осмотичность, тем ниже должен быть темп ее введения). Существуют также уже готовые ПС с исходно высокой энергетической емкостью (Stresson, Nulridrink). 

При проведении искусственного питания (ИП) важной стороной обеспечения последнего является соответствующий мониторинг его качества, включающий наряду с клиническими данными (пульс, АД, частота дыхания и стула, водный баланс и др.) некоторые соматометричсские (МТ, ОП, ИМТ) и лабораторные (гематокрит, сахар, триглецириды, общий белок, альбумин, трансферрин, электролиты и т.д.) показатели. 

Таким образом, НП должна являться базисным средством лечения любой категории больных. Особую актуальность она приобретает у пациентов с гнойно-септическими осложнениями, сопровождающимися выраженными явлениями гиперметаболического катаболизма. При отсутствии оптимальной НП данной категории больных у них быстро развивается синдром прогрессирующей нутритивной недостаточности, приводящий к истощению, полной иммунной анергии, полиорганной недостаточности и неблагоприятному исходу. Методы НП достаточно хорошо разработаны и нет никаких разумных причин для того, чтобы пациенты с тяжелым заболеванием подвергались голоданию.

Луфт В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21541 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19660 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19277 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине