Нутриционная поддержка при сепсисе. Часть I

24 Марта в 12:06 932 0


Не вызывает сомнения тот факт, что между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует тесная взаимосвязь. Одной из важнейших задач при лечении больных и пострадавших, особенно находящихся в критических состояниях, является их оптимальная нутриционная поддержка (HП). Она представляет собой научно-обоснованную систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. 

Недооценка врачами фактора питания у таких пациентов может приводить к их быстрому истощению и, как следствие, к возрастанию угрозы развития осложнений, более медленному выздоровлению, увеличению расходов на их лечение и повышению риска смертельного исхода. Еще в 1936 году И.О. Studley показал, что при потерях больными до операции более 20% массы тела послеоперационная летальность достигала 33%, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5%. По данным G P. Buzby и J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности — в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам полноценной НП уменьшает количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза, а летальность — в 7 раз.

Многочисленными исследованиями установлено, что недостаточное питание ослабляет защитные силы организма по отношению к инфекции и существенно повышает риск таких серьезных послеоперационных осложнений, как пневмония, раневая инфекция, сепсис. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью больных и их летальностью: чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается у них развитие тяжелых органных дисфункций и летальный исход. 

В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют соответствующие виды, варианты и методы НП (табл. 1). 

Таблица 1
Нутриционная поддержка 

Вид:

Вариант:

Метод:

Базисная

Естественная

Оральный

Дополнительная:

- актуальная

- вспомогательная

Искусственная:

- частичная

- полная

Энтеральный

Парентеральный

Сочетанный


Основной задачей базисной НП является обеспечение физиологических потребностей больного в основных макро- и микронутриентах, которое может осуществляться естественным (оральным) и искусственным (парентеральным или энтеральным) путями. 

Актуальная НП имеет своей целью усиление лечебного эффекта осуществляемой диетотерапии с помощью дополнительного назначения на определенный период времени биологически ценных и, как правило, искусственно созданных, питательных смесей для достижения более быстрого клинического эффекта. 

Вспомогательная НП должна быть направлена прежде всего на ликвидацию часто имеющей место у больных микронутриентной недостаточности. Это достигается рациональным выбором различных витаминно-минеральных комплексов и биологически активных добавок к пище в виде нутрицевтиков и парафармацевтиков, клиническая эффективность которых убедительно доказана. 

В хирургической практике нередко возникают ситуации, когда пациенты по тем или иным причинам не хотят, не могут или не должны получать питание естественным оральным путем, что является показанием для назначения им искусственного питания. К этой же категории лиц следует относить и больных с резко возросшими нутриентными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги), когда обычное естественное питание не обеспечивает потребности организма в питательных веществах. Своевременное назначение таким пациентам адекватного искусственного питания позволяет не только улучшить качество и результаты оказываемой лечебной помощи, но и существенно уменьшить расходы на их лечение. 

Искусственная НП больных может осуществляться в форме парентерального (ПП) или (и) энтерального питания (ЭП). Необходимо отметить, что если парентеральное питание отработано методически вполне удовлетворительно и относительно неплохо знакомо клиницистам (хотя и оно часто осуществляется неправильно), то применение энтерального питания в отечественной клинической медицине заметно отстает в своей практической реализации. Алгоритм рационального выбора НП представлен на рис. 1. 

Алгоритм выбора метода нутриционной поддержки (схема).
Рис. 1. Алгоритм выбора метода нутриционной поддержки (схема).

Особенностью обменных нарушений, имеющих место у больных при высокоинвазивной раневой и послеоперационной инфекциях, является гиперметаболический катаболизм, в основе которого лежат возросшие потребности организма в энергетических и пластических субстратах. Так, например, в условиях сепсиса потребности организма в энергии возрастают до 50-60 ккал/кг, а в белке — до 2-3 г/кг в сутки. Среднесуточные потери азота у таких больных достигают 30-35 г/сут, что эквивалентно 185-220 г белка. 

В подобных условиях каждый грамм утраченного азота (при отсутствии адекватного восполнения последнего экзогенно поступающим белком) компенсируется распадом 25 г мышечной массы организма. Результирующим эффектом гиперкатаболизма и аутоканнибализма принимается белково-энергетическая недостаточность, приводящая к прогрессирующему истощению больных и, как следствие этого, к выраженным структурно-функциональным и метаболическим нарушениям, лежащим в основе синдрома последовательно распространяющейся полиорганной несостоятельности. Следствием вышеизложенной ситуации является формирование устойчивого порочного круга (рис. 2).

Связь болезни (повреждения) с недостаточностью питания и инфекцией.
Рис. 2. Связь болезни (повреждения) с недостаточностью питания и инфекцией.

Известно, что патофизиологической характеристикой гиперметаболизма является не только возросшая энергопотребность организма с увеличением потребления кислорода и продукции углекислоты, а также повышенное расходование углеводов, но и активный глюконеогенез с чрезмерным окислением незаменимых аминокислот, лимитирующих белковый синтез, а также избыточный липолиз. Именно в связи с этим своевременная и адекватная потребностям больного НП позволяет предупредить прогрессирующее алиментарное истощение, столь часто приводящее в подобных случаях к безуспешности проводимого лечения. 


В связи с этим особую актуальность имеет соблюдение основных принципов НП данной категории больных, к которым относятся: 
  • своевременность назначения НП (кахексию легче предупредить, чем лечить); 
  • адекватность нутриентного обеспечения пациента в соответствии с его индивидуальными потребностями; 
  • оптимальность сроков проведения НП — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления полного обеспечения организма питательными веществами путем естественного (орального) питания. 
В настоящее время общепризнано, что при необходимости назначения больному искусственного питания приоритет при малейшей возможности должен быть отдан энтеральному методу НП. Исследования последних лет убедительно доказали, что кишечник человека не просто орган, отвечающий за окончательный гидролиз питательных субстратов и всасывание нутриентов, но и выполняющий целый ряд функций (эндокринную, иммунную, механическую, метаболическую, гомеостазирующую, барьерную), обеспечивающих жизнедеятельность всего организма. Именно кишечник играет центральную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности у пациентов в критических состояниях. 

Основными преимуществами ЭП по сравнению с НП является то, что оно более физиологично, не требует строгих стерильных условий, практически не вызывает опасных для жизни осложнений и является существенно более дешевым (в 6-8 раз). Необходимость назначения пациентам, нуждающимся в искусственной НП, энтерального питания в максимально ранние сроки обусловлена следующими обстоятельствами: 
  • вводимые в кишку питательные субстраты служат мощным стимулом для роста и регенерации слизистой оболочки, а также активации ее моторно-эвакуаторной функции; 
  • на фоне ЭП создается возможность активации и раннего восстановления ферментативной активности пищеварительных соков, а также увеличения мезентериального и печеночного кровотока; 
  • кишечный химус принадлежит к своеобразным регуляторам процессов секреции, экскреции и всасывания, сохраняя или восстанавливая тем самым гомеостазирующую функцию тонкой кишки; 
  • питательные субстраты являются стимулом для выработки интестинальных гормонов, действие которых направлено на поддержание энтеро-энтеральных и энтеро-висцеральных взаимосвязей и активацию ассимиляционных процессов на уровне различных клеток и тканей организма больного; 
  • предупреждается избыточная контаминация пищеварительного тракта микрофлорой из дистальных в проксимальные отделы кишки и снижается риск бактериальной транслокации через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу; 
  • необходимостью профилактики у больных в критических ситуациях острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечения; 
  • при адекватном ЭП достаточно быстро снижается выраженность стрессорной реакции организма больного и купируется катаболическая направленность метаболизма.
ЭП может быть полным или частичным, может осуществляться через зонд (назогастральный или назоинтестинальный) или через предварительно наложенную стому или сформировавшийся свищ. При проведении ЭП через зонд во всех случаях сложных и длительных хирургических вмешательств предпочтение следует отдавать интестинальному пути введения питательных смесей. Это позволяет практически исключить возможность регургитации последних в раннем послеоперационном периоде и обеспечивать более быстрое восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки. 

Показания для назначения ЭП: 
  • длительное (более 3 сут) отсутствие возможности естественного перорального приема пищи; 
  • наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;
  • возросшие потребности пациента на фоне имеющихся гиперметаболизма и гиперкатаболизма при невозможности получения необходимого объема суточного рациона питания естественным оральным путем; 
  • необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного факта. 
Наиболее доступным и популярным вариантом ЭП является назогастральный или назоинтестинальный зондовый путь доставки питательных веществ. При необходимости длительного (более 4-6 нед) ЭП может быть создан временный доступ для питательных смесей с помощью накладываемой гастро- или энтеростомы. Введение смесей через зонд или стому может осуществляться гравитационно-капельным (пассивным) методом или путем активной их инфузии (ручным или аппаратным способом). 

В настоящее время существует достаточно большое количество разнообразных питательных смесей, позволяющих обеспечивать нутритивные потребности пациентов в полном объеме. 

1. Элементные химически точные пищевые смеси (ПС), обеспечивающие питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений, имеющих место, например, при печеночной и почечной недостаточности, сахарном диабете и т.д. (vivonex, codelid, hepatic aid, lofenalac, travasorb hepatic, ammo-aid, flexical, nutramigen и др.). 

2. Полуэлементные сбалансированные ПС, содержащие гидролизаты белков и среднецепочечные триглецириды, что существенно облегчает их всасывание. Показанием к их применению является нарушенный процесс пищеварения (pepti pariant 2000, nutrilon pepti, peptamen). 

3. Полимерные сбалансированные ПС, которые приготавливаются по специальной технологии в промышленных условиях. Эти смеси позволяют практически полностью обеспечить больного в необходимых макро- и микронутриентах. Они выпускаются в виде готовых суспензий (нутризон, нутрилан, нутридринк) или порошкообразных продуктов (оводакт, нутинзон, изокал, эншур и др.), разводимых перед введением до необходимой концентрации с заданной энергетической плотностью от 0,5 то 1,5 ккал/мл. 

4. Модульные искусственные ПС, позволяющие дополнительно целенаправленно изменять квоту того или иного макронутриента в зависимости от конкретной ситуации. Следует отметить, что эти смеси не имеют самостоятельного значения при зондовом питании больных, так как они не сбалансированы и не могут полностью удовлетворить потребности пациентов. Их использование в большей степени оправдано для орального дополнительного питания с целью повышения биологической ценности суточного рациона питания (белковый ЭНПИТ, фортоген, атлан ТЭП, супро 760 и др.). 

Выбор методики проведения, а также средств ЭП определяется конкретной клинической ситуацией, состоянием моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта, а также исходным состоянием питания и метаболических нарушений у пациента.

Луфт В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине