Неспецифическая раневая инфекция. Вторичный шов гранулирующей раны

11 Марта в 21:53 12704 0


Показания к применению вторичного шва: нормализация температуры тела, удовлетворительное общее состояние больного, нормализация состава крови, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, очищение от некротических тканей, появление здоровых, ярких, сочных грануляций.

Кроме того, учитывают показатели неспецифической иммунобиологической реактивности организма: содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, нормализацию формулы крови. Тенденцию к нормализации этих показателей наряду с клиническими данными расценивают как благоприятный фон для выполнения пластических операций.

Микрофлора в ране не является противопоказанием к наложению глухого шва. Еще Н.Н. Бурденко (1946), оценивая огромный опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, отметил, что можно наглухо зашить иссеченную рану, даже если в ней остаются стафилококки и бактерии перфрингенс. После наложения глухого шва не количество микроорганизмов, а биологическое состояние грануляционной ткани определяет исход заживления.

Вторичные швы можно применять, не придавая большого значения результатам бактериологического исследования. По мере уменьшения местных воспалительных явлений, исчезновения гнойных и некротических масс бактериальная обсемененность раны уменьшается до уровня, допускающего выполнение пластических операций.

Перед наложением раннего вторичного шва стерильности операционной раны удается добиться у 25 % больных, а в остальных случаях бактериальная обсемененность раны значительно ниже критического уровня. Свойства микрофлоры изменяются в сторону снижения вирулентных свойств микроорганизмов.

Накануне наложения вторичных швов накладывают на рану повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производят тщательный туалет окружающих рану тканей, кожу обрабатывают 0,5 % раствором нашатырного спирта.

Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случаях применения раннего вторичного шва. Наложению поздних вторичных швов, когда имеются образование рубцовой ткани по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует иссечение краев раны. Поздний вторичный шов применяют редко и в условиях энзимотерапии. Операцию производят под местной анестезией 0,25 % или 0,5 % раствором лидокаина, новокаина.

Благоприятный исход вторичного шва зависит не только от подготовки раны к операции, но и от ведения послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде постельный режим назначают больным в 1-е сутки после операции, а со 2-х суток разрешают ходить. Первую перевязку делают на следующий день после операции, при этом удаляют резиновый выпускник, накладывают асептическую повязку. При уплотнении в области раны начинают УВЧ, ультразвуковую или лазерную терапию.

В течение 2—3 сут с момента операции применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры и ферментные препараты парентерально (химотрипсин, трипсин) по 5 мг 2 раза в сутки. При сахарном диабете назначают инсулин, при сердечно-сосудистых заболеваниях — сердечные средства, симптоматическое лечение.

Вопрос о вторичном шве при лечении гранулирующих ран решен, споры касаются предоперационной подготовки и отношения к грануляционной ткани. При большом разнообразии способов наложения шва всегда необходимо максимальное сопоставление и сближение краев, стенок и дна раны. На сутки оставляют дренаж из перчаточной резины, а при больших ранах и обильном отделяемом применяют вакуумное дренирование. Вторичные швы должны быть съемными независимо от техники их наложения.

При наложении раннего вторичного шва грануляционный слой оставляют, так как иссечение грануляций не ускоряет заживления, а только создает технические трудности и открывает ворота для инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен быстрее образовывать прочную спайку, чем при заживлении операционной раны первичным натяжением. В образовании спайки принимают участие не только молодые капилляры с множеством фибропластических элементов, но и клеточные элементы раны.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях необходимы выравнивание краев или частичное удаление измененных грануляций.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей представляет определенные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и от глубины раны. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация стенок), обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок раны.

Для соприкосновения краев и стенок раны удобным оказался шов Донати.

Шов Донати
Шов Донати

Подобный шов применим в случаях поверхностных, неглубоких ран, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этой цели можно применить и шов С.И. Спасокукоцкого.

Шов Спасокукоцкого
Шов Спасокукоцкого

Вертикальный петлеобразный шов Донати при пластических one -рациях имеет ряд преимуществ. Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краев раны, отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному петлеобразному шву. Шов Донати обеспечивает хороший косметический результат.

Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с поворотом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях выгоднее вооружить нитью две иглы, чтобы оба укола делать с одной стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делают мелкий стежок, а более грубую иглу используют для проведения шва через глубокие ткани.

Шов Донати рационален при зашивании широких ран и ран конусообразной формы.

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны, поэтому шов Донати применим не всегда Это особенно касается глубоких межмышечных ран с большими полостями. Очень часто такие трудности встречаются при локализации ран в ягодичных областях. Это побудило нас изменить методику шва Донати и предложить его модификацию — многостежковый обвивной шов Гостищева В.К. (1972). Шов под дном раны накладывают поэтапно (отдельными стежками) с применением крутой «грыжевой иглы».



Многостежковый обвивной шов
Многостежковый обвивной шов

Это можно рекомендовать тогда, когда провести обычную иглу через дно раны невозможно. Таким образом достигается тесное соприкосновение стенок и краев раны.

При опасности прорезывания швов или отечности краев раны мы разработали следующую методику наложения вторичных швов (П-образный шов с дополнительным сближением краев). Отступя от края раны на 1 см, режущей иглой проводят шовную нить параллельно краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводят такой же стежок в обратном направлении, отступая от первого на 1,5—2 см (П-образный шов).

Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком, нити проводят несколькими стежками (многостежковый обвивной шов), как описано выше. Таким же образом накладывают еще несколько швов и зависимости от длины раны, после этого швы затягивают.

П-образный шов с дополнительным сведением краев раны
П-образный шов с дополнительным сведением краев раны

При завязывании швов бывает трудно полностью свести края, хорошо адаптировать стенки раны. Это обычно можно сделать в глубине, а края раны сблизить не удается. В подобных случаях добиваться полной адаптации краев и стенок раны путем чрезмерного затягивания П-образных швов не следует, так как это может привести к сдавлению тканей швами и нарушению кровоснабжения.

Края и стенки раны сближают путем затягивания дополнительных нитей, проведенных под наложенные швы. Для предупреждения прорезывания швы можно затягивать на марлевых валиках, пуговицах и др.

Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках, пуговицах, марлевых валиках
Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках (а), пуговицах (б), марлевых валиках (в)

В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами и имеется опасность их прорезывания и расхождения краев раны (у ослабленных, истощенных больных, у стариков со сниженными репаративными возможностями), накладывают вторично-провизорные швы по следующей методике.

Вторичные провизорные швы
Вторичные провизорные швы

На рану накладывают швы по одному из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и т.д.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, несвязанные нити оставляют как провизорные. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а затянутые ранее швы снимают.

Таким образом удается долго удерживать рану ушитой, предупреждая расхождение ее краев при снятии швов в обычные сроки. Такой вид шва с успехом применяют у ослабленных больных с обширными ранами, например у перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы с нагноением раны или расхождением ее краев.

Поздний вторичный шов на гранулирующую рану накладывают после 2 нед, когда уже образуется рубцовая ткань, происходит рост эпителия от края в глубину по стенке раны, есть избыточное разрастание грануляций. В подобных случаях прибегают к выравниванию краев, стенок, дна раны для лучшего их соприкосновения. Иссекают избыточные грануляции, рубцовую ткань, край раны с разросшимся эпителием.

Техника ушивания раны аналогична приведенным вариантам вторичного шва Вид шва выбирают в зависимости от характера, размеров, глубины, локализации раны. Иссечение раны удлиняет время операции, требует дополнительного гемостаза. Репаративные процессы в такой ране протекают медленнее, сроки заживления удлиняются.

После наложения вторичных швов возможны заживление без расхождения краев раны и расхождение краев раны.

Заживление без расхождения краев раны сходно с заживлением первичным натяжением, когда формируется прочный линейный рубец в сроки, обычные для первичного заживления операционных ран. Если края раны расходятся в пределах 1—2 швов, а на остальном протяжении рана заживает линейным рубцом, это частичное расхождение краев раны. В 95—98 % случаев заживление ран происходит без расхождения краев.

В большинстве случаев швы снимают на 6-10-й день после операции. В зависимости от величины, глубины и локализации ран.

При применении раннего вторичного шва при лечении гнойных ран мягких тканей заживление протекает без осложнений. Послеоперационный рубец на 8-10-е сутки после наложения швов бывает достаточно окрепшим и макроскопически не отличается от рубца, образовавшегося при заживлении чистых операционных ран.

Независимо от вида шва требования к вторичному шву при лечении гнойных ран следующие:
• полная адаптация краев, стенок и дна раны, после затягивания швов в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов;
• съемные швы из нерассасывающихся нитей. Рискованно оставлять в ране лигатуры даже из рассасывающихся материалов из-за опасности нагноения раны;
• дренирование раны — на сутки в рану вставляют выпускник из перчаточной резины.

Между ранами, зажившими вторичным натяжением, и ранами после наложения вторичных швов есть количественные различия — ускорение формирования и созревания соединительной ткани и менее выраженная воспалительная инфильтрация. Хотя с точки зрения репаративной регенерации ран вводить новое понятие заживления таких ран нет достаточных оснований, для клинической оценки результатов лечения заживление гранулирующих ран после наложения швов следует считать заживлением первичным натяжением.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине