Неспецифическая раневая инфекция. Аутодермопластика

11 Марта в 22:05 3263 0


При длительно не заживающих ранах долго сохраняется дефект кожного покрова, происходят значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях, нет тенденции к стойкой самостоятельной эпителизации. В связи с этим хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в патогенетической терапии, причем в первую очередь это аутодермопластика.

Б.А. Петров (1950), например, считал, что всякая рана диаметром более 5 см нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получения прочного терапевтического эффекта и хорошего функционального результата.

Рану можно закрыть пластикой местными тканями: иссечением краев и дна раны, мобилизацией краев и наложением глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

Для закрытия раны ожоговой поверхности используют различные варианты дермопластики.

Методом Тирша—Фомина можно добиться хороших отдаленных результатов, он более приемлем для лечения длительно не зажинающих ран и трофических язв, чем метод Ревердена—Янович— Чайнского— Дэвиса.

В местах, подвергающихся особому давлению и трению (области пятки, сустава и т.д.) для закрытия дефектов кожи пользуются способом Лоусона—Олье—Краузе или Драгстедта—Уилсона, когда на гранулирующую поверхность переносят трансплантат, содержащий псе слои кожи (эпидермис и собственно кожу).

Сетевидный кожный трансплантат получают путем расщепления кожи специальным инструментом. На лоскут наносят рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны с отчетливо выраженной дренажной способностью.

Дерматомные лоскуты позволяют закрыть большие раневые поверхности — до 1000—3000 см2. Трансплантаты кожи толщиной 0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляются. Дерматомный лоскут имеет одинаковую толщину на всем протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности.

Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоящее время, теоретически не оправданы, практически ненадежны и могут использоваться как вынужденная мера.

Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики. Если раневая площадь не больше 100 см2, можно закрыть ее способом Тирша—Фомина.

Лечение длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием свободной кожной пластики получило широкое распространение в клинической практике, но не всегда позволяет добиться полного успеха, который определятся приживлением трансплантата. Причины неудач пластических операций многообразны, в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.

Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхности, добиваться появления плотных зернистых грануляций совсем не обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, фибрина, чтобы после нанесения на рану или язву ферментов отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 ч до начала аутодермопластики делают туалет язвы: раневую поверхность промывают раствором перекиси водорода, осушают стерильными марлевыми тампонами, края язвы протирают спиртом, а затем накладывают повязку с порошком фермента (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин). Язвенная поверхность буквально через несколько минут покрывается тонким слоем крови в результате капиллярной геморрагии. Если рана мало кровоточит или не кровоточит вообще, то исход пластики сомнительный.

В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению раны, язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимающее ложе, делают повторный туалет раны, промывают ее изотоническим раствором хлорида натрия, но не раствором перекиси водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся капиллярах. При пересадке кожи лоскуты свободно укладывают на грануляционную поверхность.

Следует полностью закрыть рану, оставляя минимальные участки между трансплантатами. Накладывают повязку с вазелиновым маслом. Первую перевязку производят на 7—8-й день. Если повязка пропитана кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура тела, пропитывание повязки гнойным отделяемым), перевязку делают раньше. Первые перевязки производит оперирующий хирург, который знает особенности раны и детали операции. Это значительно уменьшает опасность отрыва или смещения трансплантата.

Для того чтобы меньше травмировать трансплантат при первой перевязке, на кожные лоскуты укладывают плотно друг к другу марлевые шарики, пропитанные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать отдельно каждый шарик, постепенно снимая повязку.

Несмотря на хорошие результаты свободной дерматопластики, на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить образование устойчивого кожного покрова, отдают предпочтение пластике лоскутом на ножке по индийскому или итальянскому способу. Выкраиваемый лоскут включает в себя кожу со всем слоем подкожной клетчатки.

На донорском участке двумя параллельными разрезами выкраивают лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и фасцией от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке, и с другой — только на 1/3 ее ширины, причем надсечение ножки производят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме, какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней надсеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.



Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3 раза, как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения можки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к пересадке лоскута, окончательное оформление которого производится через 15-18 дней.

При пластике итальянским или индийским способом возникает ряд трудностей, которые умаляют достоинства методов. Они связаны со взятием больших трансплантатов и лечением донорского участка. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможно нагноение раны, что порой приводит к обширным обезображивающим рубцам.

Большим достижением пластической хирургии было внедрение К.К. Шимановским в клиническую практику «блуждающего итальянского лоскута», логическим завершением которого явился круглый мигрирующий кожный лоскут В.П. Филатова. В настоящее время известно много способов миграции стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой моги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверхностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с раневой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирования, но меньше подвержен рубцеванию и обладает более выраженными пластическими свойствами. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на местах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивают ленту кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепаровывают от подлежащих тканей и затем сворачивают окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшивают тонкими нитями, швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, материнское ложе закрывают отдельными швами. Ширина и длина кожной ленты в связи с сократимостью кожи должны быть на 25 % больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.

Модификаций классических несвободных методов кожной пластики много, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почвой. Для улучшения кровообращения в стебле его тренируют путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу.

Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспитание стебля», начинается на 8-10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3-5 мин и ежедневно увеличивают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч. Для этой цели используют мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутствию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч и сохранению нормального цвета кожи.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непосредственного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап (на 3-4 нед). Прежде чем приступить к пластической операции ускоренным круглым лоскутом, производят тренировку кожной складки брюшной стенки путем ее отжатия мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи можно использовать пластику встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаровывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей.

Пластика встречным лоскутом
Пластика встречным лоскутом:
а) рана, подлежащая закрытию; б) выкроенные лоскуты; в) пунктиром обозначены границы отсепарованных тканей; г) рана ушита за счет перемещенных лоскутов

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыльной поверхности кисти по Склифосовскому или в подподбородочной области по Блохину.

Пластика мостовидным лоскутом
Пластика мостовидным лоскутом:
а) закрытие раны тыла кисти; б) закрытие раны предплечья

Использование мостовидного лоскута по Блохину
Использование мостовидного лоскута по Блохину

Для закрытия донорского ложа можно использовать различные варианты кожной пластики: дерматомный лоскут или мобилизацию и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине