Нарушение барьерной функции кишечной стенки в патогенезе сепсиса

21 Марта в 11:00 967 0


В 1959 г. Jakob Fine впервые предложил гипотезу развития септического состояния за счет нарушенной проницаемости стенки тонкой кишки. В 1964 г. было доказано, что в определенных условиях малые по размеру частицы могут проникать из просвета кишки в мезентериальный кровоток и брыжеечные лимфоузлы. 

Уже к середине 80-х годов XX столетия гипотеза о транслокации грамотрицательных бактерий и эндотоксинов через кишечную стенку к мезентериальным узлам, в портальный кровоток и, в конечном итоге, в системную циркуляцию была достаточно хорошо обоснована. К началу 90-х годов стало общепринято, что возрастающая проницаемость кишечной стенки (в силу тех или иных причин — шок, тяжелая травма, ожоги и т. д.) облегчает транслокацию грамотрицательных микроорганизмов и их эндотоксинов в системный кровоток, что может становиться чрезвычайно опасным для больного вплоть до развития полиорганной несостоятельности (ПОН) как осложнения тяжелых травм и схожих состояний. 

Патогенез этого явления может быть представлен следующим образом. Печень получает кровь прямо из селезенки и кишки вместе с медиаторной продукцией огромной популяции лимфоцитов и макрофагов. Вероятнее всего, цитокины из селезенки и тонкой кишки поддерживают печеночные макрофаги и относительно зрелом состоянии, чтобы, при необходимости, можно было их быстро активировать. Незавершенность этого эффекта может быть главной причиной так называемого «пост-спленэктомического сепсиса». 

Макрофагальная система печени осуществляет мониторинг портальной крови из кишки. Она идеально расположена для того, чтобы сразу отметить попадание эндотоксина из ее просвета. Эндотоксин в минимальных количествах может активировать печеночные макрофаги, которые выделяют монокины и таким образом активируют катаболические процессы и подавляют системный иммунитет. Нормальное значение этого феномена заключается в удалении бактерий и эндотоксинов в тот период, пока идет репарация того участка кишки, через который произошло поступление их в венозный кровоток.

Даже применение в качестве слабительного касторового масла, как было отмечено в эксперименте на свиньях, вызывает повреждение слизистой толстой кишки с проникновением бактерий в кровеносное русло. Выполнение колоноскопии также может принести к появлению эндотоксинемии. Именно система восстановления слизистой оболочки кишки ответственна за поддержание системного кровотока свободным от присутствия бактерий и эндотоксина из просвета тонкой кишки. Недостаточность барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки для проникновения эндотоксинов и бактерий может вызвать генерализованную активацию печеночных макрофагов. 

Продукция печеночных макрофагов свободно поступает в венозную кровь. В этом печеночные макрофаги в значительной степени отличаются от раневых макрофагов, которые имеют много факторов, ограничивающих деструктивные и иммуносупрессивные продукты в ране. Поэтому вполне вероятно, что активация печеночных макрофагов может стимулировать выделение деструктивных и иммуносуппресивных продуктов непосредственно в кровеносное русло. Среди них, вероятно, присутствуют ФНО и ИЛ-1. Этот механизм, по-видимому, является главным источником поступления этих цитокинов в сосудистое русло. 

Активация печеночно-макрофагальной системы в результате функциональной недостаточности барьера слизистой оболочки тонкой кишки и выделение активированными печеночными макрофагами деструктивных продуктов вызывает повреждение легких, что в свою очередь приводит к активации легочной макрофагальной системы. 

В дополнение к этому механизму повреждения легочной ткани, воздействуют повреждающие факторы из области некротически измененных тканей — продукты распада комплемента, простагландин Е2, лейкотриены, тромбоксаны и активированные лейкоциты, которые могут фиксироваться к эндотелию в легких и выделять свободные радикалы кислорода и лизосомальные ферменты. Эндотоксемия в значительной степени утяжеляет этот процесс главным образом за счет выделения провоспалительных цитокинов. Схема возможного развития событий при попадании эндотоксина в сосудистое русло представлена на рис. 1. Антитела к эндотоксину в значительной мере снижают выраженность многих этих реакций, как и другие механизмы блокирования эндотоксинов. 


Механизмы реализации эффекта эндотоксина при попадании в сосудистое русло
Рис. 1. Механизмы реализации эффекта эндотоксина при попадании в сосудистое русло

Важно еще раз отметить, что характер воспалительного ответа организма не зависит от типа микроорганизма, вызывающего инфекцию. Любой вид инфекции, развивающейся в некротизированных тканях, увеличивает интенсивность этой реакции. Активация макрофагов брюшины и печени у крыс сопровождается одинаковым системным ответом. Многие исследователи считают справедливым то положение, что тонкая кишка является главным источником эндогенных токсических субстанций, а ее проницаемость в значительной степени увеличивается при воздействии эндотоксина. 

Достоверно доказано, что введение эндотоксина в просвет кишки увеличивает проницаемость тонкой кишки для соответствующих маркеров и бактерий. Большинство эффектов, возникающих при введении эндотоксина, может быть блокировано теми препаратами, которые инактивируют простагландин Е2, тромбоксан А2, гистамин и свободные радикалы кислорода. Этот процесс, протекающий, в основном, сходно во всех ранах, по-видимому, участвует в развитии повреждения легочной ткани путем воздействия аутоантител в ходе формирования аутоиммунной реакции. 

Воспалительный процесс, формирующийся в легких, в дальнейшем может быть усилен в результате микроэмболий с периферии (жир, агрегаты лейкоцитов, тромбоцитов) и в результате трансфузии крови. Вполне возможно, что это одна из главных причин, в результате которой объем гемотрансфузии коррелирует с развитием летальных исходов при сепсисе. Это может усиливаться прямой травмой легких, пневмонией, ателектазом любого вида. Именно это приводит к развитию такого типа реакций, который проявляется в недостаточности транспорта кислорода легкими в связи с повреждением легочной ткани и системной иммунной супрессией. Этот процесс способствует развитию венозной бактериемии, которая обусловливает артериальную бактериемию и может завершиться формированием инфекционного очага. Вероятность развития инфекции по такому механизму одинаково высока и для закрытых повреждений, и для ран. 

Необходимо подчеркнуть, что значительная активация легочных макрофагов способна привести к выделению ими деструктивных и иммуносупрессивных продуктов прямо в артериальное русло. Это может вызвать дальнейшее усиление септического ответа, супрессию иммунитета (ПГЕ2, ФНО, ИЛ-1) и привести к еще более выраженным нарушениям метаболизма. 

Важнейшее следствие на сказанного заключается в том, что запуск кишечного механизма развития сепсиса за счет активации печеночных макрофагов может способствовать нарастанию более тяжелой септической легочной недостаточности с еще более тяжелой системной иммунной супрессией и нарушением системного метаболизма. 

Таким в настоящее время представляется участие нарушенной проницаемости стенки кишечника в патогенезе сепсиса. Однако следует заметить, что имеется достаточное количество работ, авторы которых не смогли обнаружить достоверных доказательств корреляции между развивающимся тяжелым посттравматическим септическим процессом и степенью мезентериальной эндотоксинемии. Поэтому вопрос, какова роль механизма нарушения проницаемости стенки кишки в постшоковом периоде в индукции системной воспалительной реакции и полиорганной несостоятельности, остается не до конца ясным. Можно только полагать, что в ряде ситуаций он играет важную, если не ведущую, роль.

Шляпников С.А., Гельфанд Б.Р.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине