Микроциркуляторная основа полиорганной несостоятельности (ПОН)

21 Марта в 11:35 704 0


Диагностика тяжелого сепсиса, исходя из определения, принятого на согласительной конференции ACCP/SCCM в 1991 г., осуществляется на основании явно выраженного инфекционного процесса, синдрома СВР и признаков органной несостоятельности. Поэтому освещению вопросов патогенеза полиорганной несостоятельности (ПОН), являющейся непосредственным следствием системной воспалительной реакции, придается большое значение. 

Существует достаточно оснований полагать, что механическая травма, инфекция мягких тканей и острый панкреатит развиваются с участием одних и тех же медиаторов по одним и тем же универсальным законам. Гипотеза о микроциркуляторных нарушениях, являющихся следствием системной воспалительной реакции и определяющих развитие полиорганной несостоятельности, сейчас наиболее активно разрабатывается. 

Согласно D. Fry, в развитии микроциркуляторных нарушений при синдроме СВР можно выделить 10 последовательных этапов (рис. 1). 

Микроциркуляторная теория ПОН [D.Fry, 2000 с изменениям и дополнениями]
Рис. 1. Микроциркуляторная теория ПОН [D.Fry, 2000 с изменениям и дополнениями]

1. Воздействие факторов, вызывающих воспаление

Наиболее значимым и очевидным фактором, способным вызвать системную воспалительную реакцию, является тяжелая хирургическая инфекция. Пролиферация микроорганизмов в очаге инфекционного процесса приводит к появлению всех необходимых медиаторов, определяющих воспаление. Механические повреждения, так же как и послеоперационные раны, в первый период не инфицированы. 

Надо еще раз подчеркнуть, что существует два принципиально различных понятия. Во-первых, микробное загрязнение раны. Оно присутствует во всех случайных механических повреждениях и в подавляющем большинстве послеоперационных ран. Присутствие микроорганизмов — необходимое, но не достаточное условие развития инфекционного процесса, поэтому такие раны мы называем «микробно загрязненными». Во-вторых, «инфицированная рана», под которой мы понимаем рану с уже имеющимся инфекционным процессом со всеми характерными признаками воспаления и т. д. 

Принципиальные различия между раной вследствие случайного механического повреждения и послеоперационной раной заключаются в количестве некротизированных тканей. Именно поэтому выраженность воспалительной реакции в послеоперационных ранах значительно меньше, хотя она обязательно присутствует. Инфекционный процесс в «случайных» посттравматических ранах развивается с тем большей вероятностью, чем больше зона поражения. Здесь надо еще раз обратить внимание на то, что для развития признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, температурная реакция и лейкоцитоз или лейкопения) не является облигатным наличие в крови микроорганизмов или их клеточных структур. 

Важное значение в качестве фактора, активизирующего воспалительный процесс, имеет нарушенная проницаемость стенки кишечника. Развивающийся феномен транслокации микроорганизмов через стенку кишечника становится пусковым фактором генерализованного системного воспаления. В 80-х годах появилось даже определение: «кишечник — стартер полиорганной недостаточности». Патогенез этого явления уже достаточно подробно разобран в предыдущем разделе. 

Острый панкреатит — одна из наиболее распространенных моделей асептического развития синдрома системной воспалительной реакции. У этой категории больных часто развиваются признаки органной несостоятельности при отсутствии инфекционного процесса. В качестве примера можно привести развитие синдрома острых дыхательных расстройств (синонимы: синдром дыхательных расстройств взрослых, шоковое легкое и т. д.), сопровождающего развитие тяжелого панкреонекроза уже с ранних этапов.

Гипотеза о «двухэтапном» («two-hit») механизме развития ПОН у пациентов, перенесших тяжелую травму (в том числе ожоговую, послеоперационную и т д.), становится все более популярной. Согласно этой гипотезе, первичное повреждение, не имеющее достаточного для развития синдрома СВР поражения, может осложняться инфекционным процессом. В этом случае наступает суммация воспалительных проявлений, которая клинически реализуется развитием ПОН. 

2. Активация индукторов воспаления

Первая фаза воспаления при несостоятельности ограничительных функций локального воспалительного процесса сопровождается системными проявлениями. К этому прежде всего можно отнести развивающийся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, иногда с клиническими проявлениями в виде кровотечений различных локализаций, снижением протромбинового индекса, удлинением частично активированного тромбопластинового времени. Доказана системная активация элементов комплемента. 

3. Системные результаты последствий первой фазы воспаления

Системные гемодинамические последствия системной воспалительной реакции полностью объясняются действием первичных индукторов воспаления. Вазодилатация, вторичная к системному эффекту брадикинина, гистамина, оксида азота и остальных медиаторов, реализуется как в венозном, так и в артериальном звеньях микроциркуляции. Это сопровождается снижением системного сосудистого сопротивления, увеличением емкости сосудистого русла. Клинически это может проявляться развитием артериальной гипотензии, особенно в тех ситуациях, когда не уделяется должное внимание восстановлению относительного дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). При его восполнении адекватным количеством инфузионных растворов отмечается возрастание сердечного индекса за счет снижения постнагрузки вследствие вазодилатации. В заинтересованных областях организма могут развиваться отеки как следствие нарушенной микрососудистой проницаемости.

4. Системное распределение хемоаттрактантов и провоспалительных цитокинов

Активация индукторов воспаления на системном уровне приводит к соответствующему распределению хемоаттрактантов. Продукты распада белков в ране и клеточные ферменты широко поступают во внеклеточную жидкость. Это вызывает активацию нейтрофилов, находящихся в циркуляторном русле и приводит к активации эндотелиальных клеток во всем организме. Процесс диссеминации хемоаттрактантов по сосудистому руслу затрагивает также и моноциты, которые в ответ на их действие выделяют провоспалительные цитокины. Но если этот процесс биологически целесообразен в зоне раны, то вне ее он становится патологическим за счет диссеминации провоспалительных цитокинов в различных областях организма. 

5. Генерализация краевого стояния нейтрофилов

Генерализованное распространение хемоаттрактантов приводит к активации процессов адгезии нейтрофилов к клеткам эндотелия. В связи с отсутствием градиента концентрации хемоаттрактантов отмечается только краевое стояние нейтрофилов, без последующей их миграции в межтканевую жидкость. Полное краевое стояние достигается через взаимодействие комплекса CD11/CD18 на поверхности нейтрофила и адгезивной зоны на поверхности эндотелиальной клетки. Этот процесс может встречаться в любых отделах сосудистого русла, но наиболее часто он протекает в сосудах спланхнического бассейна. Основные органы-мишени для ПОН — печень, легкие, кишечник, вероятно, имеют наибольшее количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) с краевым стоянием. 

6. Активация ПМЯЛ провоспалительными цитокинами

В условиях обычной раны функции фагоцитоза у полиморфноядерных лейкоцитов жестко регламентирована и находится под контролем. Активация их за счет воздействия провоспалительных цитокинов, высвобождающихся из моноцитов/макрофагов, переводит процесс фагоцитоза из управляемого в неконтролируемый, из созидательного, обеспечивающего удаление девитализированных тканей, в деструктивный. Действие провоспалительных цитокинов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и свободных перекисных радикалов. Этот процесс захватывает ПМЯЛ, находящиеся не только в непосредственной близости от раны, но также и в отдаленных участках, где они находятся в положении краевого стояния. Активизируются процессы перекисного окисления липидов и самодеструкции ПМЯЛ.

7. Повреждение и спазм микрососудов

Высвобождение токсических лизосомальных ферментов и активизация процессов перекисного окисления липидов стимулированными ПМЯЛ приводит к повреждению клеток эндотелия и дополнительно стимулирует развитие воспалительного каскада. Дополнительная активация одного из основных первичных индукторов воспаления — тромбоцитов, в результате повреждения эндотелия агрессивными продуктами ПОЛ приводит к накоплению тромбоксана А2 в значительных количествах, что сопровождается спазмом микрососудов. Спазм участков микроциркуляторного русла на фоне активации свертывающей системы и повышенной агрегации тромбоцитов неизбежно приводит к формированию микротромбов. 

8. Микроциркуляторный стаз

Непосредственным следствием развившихся микроциркуляторного спазма и тромбоза является остановка кровотока, иногда практически полная. В результате этого клетки, располагающиеся в зоне непосредственно предлежащей к участкам стаза, начинают испытывать дефицит кислорода и питательных субстратов. Такое развитие событий может носить функцию ограничения и быть полезной для уменьшения поступления продуктов воспаления в системный кровоток. Вместе с тем при превышении необходимых границ оно начинает носить патологический характер.

9. Фокальные некрозы

Прекращение доставки энергетических субстратов приводит к развитию фокальных некрозов. Учитывая, что процесс идет повсеместно, можно предположить, что фокальный характер некроза обусловливается только значительно меньшим количеством ПМЯЛ по сравнению с клетками эндотелия. При этом активация системно циркулирующих ПМЯЛ приводит к увеличению зоны некроза и перехода процесса в патологический. Динамика этого процесса достаточно хорошо документируется гистологически.


Развитие фокальных некрозов, вероятно, является основной базой развития органной недостаточности. Фокальные некрозы служат морфологическим субстратом полиоорганной несостоятельности. Можно только надеяться, что выявление коррелятивных взаимоотношений между клиническими, инструментальными, лабораторными признаками ПОН, которыми уже в полной мере оперируют в повседневной деятельности клиницисты, с морфологическими данными наконец-то решит проблему сопоставления клинического и патоморфологического диагнозов. 

10. Формирование порочного круга

Описанная теория патогенеза ПОН как следствие микроциркуляторных нарушений системной воспалительной реакции представляет, на первый взгляд, простой путь прекращения патологического процесса — воздействие на первичный источник. Однако развитие системного воспаления приводит к развитию дистантных поражений, которые сопровождаются также развитием воспалительных явлений и выбросом дополнительных порций хемоаттрактантов и провоспалительных цитокинов, формируя тем самым порочный круг. В этой ситуации воздействие на первичный очаг является мерой необходимой, но уже поздней и недостаточной в связи с тем, что процесс, приобрел характер "оторванности" от первичного очага.

Шляпников С.А., Гельфанд Б.Р.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21434 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19538 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19093 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине