Межмышечные флегмоны плеча

19 Марта в 19:05 7967 0


Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо выраженного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция, межмышечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дистальной отделе переходит в локтевую ямку, В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча, расположенный во внутренней бороздке.

В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмышечного плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как осложнение гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартикулярные флегмоны).

Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фасциально-клетчаточных пространств. Флегмона медиального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены, локтевой и срединный нервы.

Локализация глубоких флегмон верхней конечности
Локализация глубоких флегмон верхней конечности:
а — плечо (поперечный срез): 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, 3 — т. triceps brachii, 4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — флегмона в толще трехглавой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т.flexor carpiradialis, 2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 — т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum, profundus, 5 — m. adductorpollicis et m. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 1 — m. extensor digitorum сот-munis, 8 — m. extensor carpi ulnaris, 9 — флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области межкостных сосудов, 11 — флегмона в области локтевых сосудов

Возможно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциально-мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).

При гнойном локтевом артрите возможно образование передних или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков на предплечье.

При гнойном плечевом артрите возможно образование передних и задних затеков гноя на плечо по ходу фасциально-мышечных футляров. Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном (в поддельтовидное пространство, в подмышечную ямку) и в дистальном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях.

Клинические проявления вторичных флегмон наслаиваются на признаки гнойного артрита или остеомиелита. При гнойном воспалении клетчатки расположенный в переднем фасциальном ложе (глубокая передняя флегмона) воспалительный инфильтрат, боли локализованы в зоне двуглавой мышцы плеча. Боли постоянные, усиливаются при движении конечности, рука находится в вынужденном положении сгибания в локтевом суставе. Боли в области передней поверхности плеча усиливаются при попытке активного или пассивного разгибания конечности в локтевом суставе. На передней поверхности плеча отмечают припухлость, сглаженность контуров двуглавой мышцы.

При пальпации передней поверхности плеча определяют болезненное уплотнение, иногда резко выраженное. Инфильтрат может иметь деревянистую плотность. Изменения кожи проявляются в запушенных случаях — гиперемия, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. Разрыхление, расслоение тканей на передней поверхности можно отметить при УЗИ, а при абсцедировании отмечают ограниченное скопление жидкости. При рентгенографии плечевого сустава, плеча можно выявить признаки артрита или остеомиелита. Естественно, все эти локальные признаки проявляются на фоне общих симптомов гнойного воспаления (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз).

При глубокой задней флегмоне плеча соответственно трехглавой мышце боль является ведущим симптомом. Больной держит руку разогнутой, попытки сгибания руки в локтевом суставе, иногда малейшие попытки к движению приводят к усилению болей. Мышца плотная, ее контуры сглажены, пальпация болезненна. При распространении воспаления на подкожную клетчатку, кожу появляются гиперемия, отечность кожи, болезненность при пальпации.

При УЗИ отмечают отслоение мышцы из-за скопления жидкости, гноя, а при формировании абсцесса выявляют ограниченное скопление жидкости. Исследование плечевого или локтевого сустава определяет признаки гнойного артрита. Рентгенография плеча, плечевого, локтевого суставов выявляет соответствующие признаки артрита или остеомиелита (расширение суставной щели, периостит, субпериостальный абсцесс).

Флегмоны сосудисто-нервного пучка плеча локализованы на внутренней поверхности, соответственно внутренней борозде. Местные признаки при такой флегмоне выражены более четко, чем при флегмонах фасциального ложа сгибателей или разгибателей. Это обусловлено тем, что это ложе прикрыто непосредственно собственной фасцией плеча.



Доступ к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их локализации. Разрезы проводят по внутренней борозде плеча, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кзади внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком, а брюшко двуглавой мышцы отодвигают кпереди.

Разрезы, применяемые при гнойных заболеваниях верхних конечностей
Разрезы, применяемые при гнойных заболеваниях верхних конечностей:
а — передняя поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы по Канавелу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — задняя поверхность: 1 — доступ к верхней трети локтевой и лучевой кости, 2 — доступ к верхней и средней третям задней поверхности лучевой кости, 3,4 — разрезы для вскрытия флегмон заднего фасциального ложа, 5 — разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне

Наиболее частая локализация флегмон плеча — двуглавая мышца, поэтому, вскрыв фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если абсцесс локализован в параоссальной клетчатке, то флегмону вскрывают, расслоив мышцу до кости. Удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости делают контрапертуры с наружной стороны плеча. Полость дренируют трубками.

Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. Флегмону в нижнем отделе вскрывают задним доступом через трехглавую мышцу.

В верхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая проекцию наружной плечевой борозды. Его начинают над дельтовидной мышцей, рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча над латеральной головкой трехглавой мышцы кзади от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную головку трехглавой мышцы, кпереди — плечевую мышцу вместе с фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обследуют полость гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегмону плеча.

Заднюю флегмону нижней трети плеча вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча и продолжают до горизонтальной линии, проведенной на 3-4 см выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу по ходу ее волокон. При флегмоне медиального сосудисто-нервного пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде. Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскрывают флегмону.

Флегмона локтевой ямки

Собственная фасция в области ямки является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области представляет собой плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к lacertus fibrosis, т. bicipitis brachii.

Длина ямки 4-5 см, ширина 3-4 см, высота 3-4 см. Ямка выполнена жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.

С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки сообщается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с задним ложем предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва, с наружным ложем предплечья — через межмышечную щель между мышцами — супинатором, длинными и короткими лучевыми разгибателями кисти. Локтевая ямка сообщается с передним ложем предплечья по ходу клетчатки лучевого нерва и локтевых сосудов.

Флегмона локтевой ямки чаще бывает вторичной вследствие распространения гноя с плеча, предплечья или из локтевого сустава.

Такую флегмону сопровождает боль, усиливающаяся при разгибании руки в локтевом суставе. Положение руки вынужденное — рука согнута в локтевом суставе. Активные и пассивные движения в суставе ограничены из-за боли, попытки разогнуть руку вызывают резкое усиление болей. При осмотре отмечают сглаженность контуров локтевой ямки, болезненный инфильтрат. Из-за плотной фасции, прикрывающей локтевую ямку, кожа вовлекается в воспалительный процесс лишь в запущенных случаях.

Флегмону локтевой ямки вскрывают срединным разрезом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Если промежуточная вена локтя расположена ближе к одному из полюсов разреза, ее отводят крючком, а если проходит в центре, то ее перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают локтевую фасцию по длине кожного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гнойные затеки на плечо, предплечье вскрывают дополнительными разрезами и дренируют. Если флегмона локтевой ямки явилась следствием прорыва гноя из сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсуле сустава расширяют, чтобы обеспечить хороший отток гноя.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21434 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19538 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19093 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине