Лихорадка денге

21 Мая в 10:26 1158 0


Лихорадка денге — острая арбовирусная зооантропонозная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая может протекать в классической и геморрагической форме (шоковый синдром денге, ШСД). 

История и распространение

Первая вспышка лихорадки денге зарегистрирована в 1635 г. в Карибском бассейне. В последующие 3 столетия болезнь регистрировалась во многих странах с тропическим и субтропическим климатом. Геморрагическая форма болезни описана в 1953 г. на Филиппинах, однако случаи смертельного течения с развитием шока описывались и раньше. 

В настоящее время лихорадка денге является одной из широко распространенных арбовирусных инфекционных болезней. Ежегодно, по оценкам ВОЗ, более 500 000 человек переносят тяжелую форму, всего болеет до 50 000 000 человек. Роль комаров в распространении болезни доказана в 1907 г., возбудитель выделен и изучен А.Сэбином в 1944 г. 

Этиология

Возбудитель — РНК-содержащий вирус семейства флавивирусов, рода Flavivirus, имеет размеры 17—25 нм, малоустойчив в окружающей среде. По антигенной структуре выделяют 4 серотипа вируса — I, II, III, IV. Вирус по антигенной структуре близок к вирусу желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила и японского энцефалита. 

Эпидемиология

В природных очагах вирус циркулирует среди обезьян, лемуров, белок и летучих мышей; вирус переносят комары рода Aedes. Природные очаги существуют в тропических и субтропических регионах Америки, Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, Океании и Австралии.

Во время эпидемий основным источником вируса является больной человек, переносчиком — комар Aedes aegypti. Комар способен передать возбудителя через 8—12 дней после кровососания больного. Эпидемии в городах и населенных пунктах имеют «взрывной» характер, их эпицентром чаще всего бывают больницы и школы. Болеют преимущественно дети и вновь прибывшие в эндемический очаг. Иммунитет кратковременный, типоспецифический. При повторном заражении другим серотипом или наличии против него врожденного иммунитета часто развивается ШСД. 

Патогенез

Из места внедрения вирус проникает в регионарные лимфатические узлы и эндотелий сосудов, где происходит его репликация на протяжении инкубационного периода. Затем развивается вирусемия, которая регистрируется с конца инкубационного периода и в первые 3—5 дней болезни. При этом вирус поражает многие органы и ткани, с чем связывают повторную волну лихорадки. Поражение эндотелия сосудов сопровождается повышенной их проницаемостью. 

При первичном заражении развивается «классическая» доброкачественная форма болезни. При повторном инфицировании другим серотипом вируса или у детей до 1 года, имеющих пассивный иммунитет, образуется иммунный комплекс антиденге lg — вирус денге, который фиксируется Fc-рецепторами мононуклеаров. В результате происходит инфицирование вирусом относительно устойчивых к нему клеток [моноцитов, гистиоцитов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовские клетки)]. Это приводит к резкому возрастанию интенсивности вирусемии, поражению сосудов, усилению интоксикации, плазморее со сгущением крови, тромбогеморрагическому синдрому и развитию ШСД, который, как правило, наблюдается у жителей (детей) эндемичных регионов.

Патоморфология

У умерших от геморрагической формы лихорадки денге обнаруживают кровоизлияния в коже, оболочках и коре головного мозга, эпикарде, миокарде, в слизистой и серозной оболочках кишечника. В печени, почках, сердце, веществе мозга выявляют выраженные дистрофические изменения. Характерны изменения в сосудах, особенно мелких: набухание и деструкция эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. 

Смерть наступает в результате ИТШ, сопровождающегося сгущением крови и тромбогеморрагическим синдромом. 

Клиническая картина лихорадки денге

Инкубационный период 3—15, чаще 5—8 дней. Болезнь проявляется в двух формах — классической и геморрагической лихорадке (ШСД). 

Классическая лихорадка денге характеризуется внезапным подъемом температуры тела до 39—41 °С, ознобом, интенсивной головной болью, болями в глазных яблоках, мышцах, суставах, конечностях, тошнотой, частой рвотой. Через 3—4 дня температура тела снижается до нормы, состояние больных улучшается. У большинства больных после ремиссии, длящейся 1—2 дня, развивается вторая волна лихорадки, длящаяся 2—3 дня и сопровождающаяся теми же симптомами, что и первая, но менее выраженными. 

При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер и конъюнктив, болезненность при надавливании на глазные яблоки, гиперемия кожных покровов. У большинства больных на фоне эритемы появляется обильная мелкоточечная сыпь, которая во время второй волны приобретает пятнисто-папулезный характер. Высыпания сопровождаются зудом, через несколько дней, в периоде реконвалесценции, появляется шелушение кожи. 


Постоянный симптом — полиаденопатия. Лимфатические узлы мягкие, безболезненные. Помимо артралгии, отмечают болезненность при движении в суставах, особенно коленных. В результате этого походка становится медленной, «важной» — «походка денди» (отсюда название болезни). В 1-й день наблюдают тахикардию, которая сменяется брадикардией. Язык обложен, на мягком небе часто обнаруживают энантему в виде мелких везикул. Возможны нарушения сознания, бред.

После снижения температуры тела сохраняется длительная астенизация. При исследовании крови со 2—3-го дня выявляют лейко- и нейтропению, при исследовании мочи — преходящую протеинурию. Возможно абортивное течение болезни. При этом лихорадка длится не более 3 сут, сыпь эфемерная, полиаденопатия отсутствует. 

Геморрагическая лихорадка денге обычно наблюдается у детей. Начинается с резкого подъема температуры тела, который сопровождается головной болью, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе. В отличие от классической лихорадки денге миалгии, артралгии и остеоалгии наблюдают редко. Часто отмечают полиаденопатию и увеличение печени. Снижение температуры тела на 3—4-й день сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного. Кожные покровы становятся холодными, пульс учащается, АД падает. 

Уже в лихорадочном периоде появляются первые признаки повышенной кровоточивости — петехии, носовые кровотечения, положительный симптом жгута. После снижения температуры тела они резко усиливаются. Характерны петехии, экхимозы, кровоточивость десен, желудочно-кишечные и легочные кровотечения, метроррагии. Они сочетаются с клиническими признаками шока, поражением почек. У переживших этот тяжелый период наступает полное выздоровление в течение нескольких недель. 

По критериям ВОЗ, выделяют 4 степени тяжести геморрагической лихорадки денге
  • характеризуется общими симптомами и положительной турникетной пробой (симптом жгута); 
  • характеризуется появлением признаков спонтанной кровоточивости (внутрикожные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из десен); 
  • развивается ШСД. Наряду с признаками, имеющимися при второй степени, появляются циркуляторная недостаточность и возбуждение; 
  • характеризуется развитием декомпенсированного шока (АД не определяется). 
При всех степенях геморрагической лихорадки денге наблюдают прогрессирующую тромбоцитопению и гемоконцентрацию. Характерны также гипоальбуминемия, повышение активности трансфераз, уровня мочевины. Снижается протромбиновая активность крови, развивается гипофибриногенемия, в крови появляются ПДФ, истощается система комплемента. 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Во время вспышек в типичных случаях клинический диагноз не вызывает трудностей. Для выявления атипичных и спорадических случаев используют выделение культуры вируса из крови с последующим типированием, серологические методы (РН, РСК, РОГА, ИФА и др.). 

Дифференциальный диагноз проводят с флеботомной лихорадкой (паппатачи), желтой и другими геморрагическими лихорадками, малярией, менингококкемией, риккетсиозами, корью, скарлатиной, гриппом. 

Лечение лихорадки денге

Этиотропная терапия не разработана. Проводят патогенетическую терапию, противошоковые мероприятия. Имеются данные об эффективности гепарина. 

Прогноз при классической лихорадке денге благоприятный, летальность менее 1 %, при геморрагической лихорадке 1—2-й степени прогноз также благоприятный. При развитии ШСД летальность достигает 10 % и более. 

Профилактика. Основным направлением являются борьба с комарами-переносчиками, использование средств защиты от комаров. Важное значение имеет уничтожение комаров в транспортных средствах, прибывших из эндемичных по лихорадке денге местностей. Для вакцинации применяют рекомбинантную вакцину против этой лихорадки, вызванной типом 2 вируса.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине