Легионеллез

13 Мая в 9:30 951 0


Легионеллез — острая инфекционная болезнь из группы сапронозов, вызываемая легионеллами, с аспирационным механизмом передачи, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания. 

История и распространение

Болезнь описана во время вспышки, охватившей 221 участника съезда организации «Американский легион» и персонала отеля, в котором проходил съезд в 1976 г. в Филадельфии, поэтому болезнь была названа «болезнью легионеров». Этиология была установлена в 1977 г. Д.Мак Дейдом, который выделил возбудителя из легких умерших и обнаружил в крови переболевших специфические антитела. Микроорганизм был назван «Legionella pneumophila». 

Ретроспективно было доказано, что вспышки болезни регистрировались и ранее. В дальнейшем были открыты новые разновидности легионелл. По рекомендации ВОЗ, в 1982 г. все болезни, вызываемые легионеллами, объединены общим названием — «легионеллез». Пневмоническую форму болезни обозначают как болезнь легионеров. Легионеллез распространен повсеместно. Регистрируется в виде спорадических случаев и локальных вспышек. Так, в США ежегодно выявляют до 25 000 случаев легионеллеза. 

Этиология легионеллеза

Возбудитель Legionella pneumophila — полиморфная грамотрицательная палочка, подвижная благодаря наличию жгутиков. Легионеллы обнаруживают в воздухе, увлажненной почве. Их естественная среда обитания — водоемы с теплой водой, где они живут в ассоциации с сине-зелеными водорослями или амебами. Патогенные свойства обусловлены наличием эндотоксина; легионеллы образуют экзотоксин, содержат факторы, подавляющие защитные механизмы, способны к внутриклеточному паразитированию. 

Эпидемиология

Источником возбудителя являются вода и почва. Заражение людей связано с попаданием и размножением возбудителя в системах кондиционирования воздуха, системах увлажнения, душевых головках, аэрозольных установках, респираторах. Заражение происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. 

Восприимчивость человека довольно высокая, но обычно болезнь протекает по типу ОРЗ (лихорадка Понтиак), пневмонические формы развиваются у лиц со сниженной резистентностью. Группами риска являются лица пожилого возраста, курильщики, больные алкоголизмом, наркоманией, диабетом, хроническими неспецифическими болезнями легких, страдающие различными иммунодефицитами. 

Патогенез легионеллеза

Входными воротами инфекции служат дыхательные пути, при пневмонической форме — легкие. Внедрение возбудителя сопровождается развитием местного воспалительного процесса, который в легких часто носит деструктивный характер. Местный процесс сопровождается общей интоксикацией с поражением нервной системы, почек, сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта. Возможны бактериемия и септическое течение болезни с развитием инфекционно-токсического шока. Основными факторами защиты являются фагоцитоз и формирование специфического иммунитета.

Патоморфология

У умерших наиболее выраженные изменения обнаруживают в легких. Характерно наличие пневмонических очагов и фибринозного плеврита. В альвеолах накапливается экссудат с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина. Отмечается некроз интерстициальной ткани. В очагах некроза видны внутри- и внеклеточно расположенные легионеллы. 

Воспалительно-некротические очаги обнаруживают также в печени, селезенке, веществе мозга, почках и других органах. Причинами смерти при легионеллезе могут быть легочно-сердечная недостаточность и инфекционно-токсический шок. 

Клиническая картина легионеллеза

Различают следующие основные формы болезни: пневмоническую (болезнь легионеров), ОРЗ (лихорадка Понтиак), лихорадку с экзантемой (лихорадка Форт — Брагг). 

При пневмонической форме инкубационный период от 2 до 10 дней. Начало острое. После продромального периода длительностью 1—2 дня начинается подъем температуры тела, часто сопровождающийся ознобом, нарастает общая интоксикация, достигающая наибольшей выраженности к 4—5-му дню болезни. Наблюдаются резкая слабость, потливость, озноб, боли в грудной клетке, одышка. 

Со 2—3-го дня появляется непродуктивный кашель, который через 1—2 дня становится продуктивным. Мокрота скудная, слизисто-гнойная, нередко с примесью крови. Физикальные данные со стороны легких неспецифичны, часто скудные. Определяются незначительное укорочение перкуторного звука, небольшое количество сухих и влажных хрипов, что не соответствует наличию клинических признаков дыхательной недостаточности и рентгенологическим данным. На раннем этапе обнаруживают крупноочаговую одностороннюю пневмонию, затем процесс становится двусторонним, зона поражения увеличивается, часто обнаруживается плевральный выпот. 


При проведении рациональной антимикробной терапии лихорадка длится до 2—3 нед, а рентгенологические признаки пневмонии сохраняются еще 2—3 нед и более. Нередко формируется очаговый пневмосклероз, возможно абсцедирование. У большинства больных наблюдают тахикардию, гипотензию, глухость тонов сердца. В разгаре болезни у некоторых больных стул жидкий, водянистый. Печень увеличивается, возможны появление желтухи, повышение уровня билирубина и активности сывороточных трансфераз. Токсическое поражение почек сопровождается снижением диуреза, появлением в моче белка, цилиндров. Возможно развитие острой почечной недостаточности. 

У большинства больных имеются признаки поражения ЦНС, проявляющегося заторможенностью, головной болью, атаксией, нистагмом, парезами глазодвигательных нервов. В периоде реконвалесценции длительно сохраняются слабость, снижение памяти, раздражительность, головокружение. Картина крови малохарактерна. Чаще наблюдаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения; СОЭ резко увеличена. 

Особенно тяжело протекает легионеллез как внутрибольничная инфекция, в частности в отделениях реанимации, трасплантации органов и тканей. 

При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 ч до 3 сут. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможны головокружение, спутанность сознания; лихорадка от 38 до 40 °С длится 2—5 сут. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. 

При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубационный период от нескольких часов до 10 сут. Основные симптомы: лихорадка до 38—38,5 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Длительность болезни 3—7 дней. Течение благоприятное. 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Предположительный диагноз различных форм легионеллеза возможен только с учетом эпидемиологических данных при локализованных вспышках, диагноз спорадических случаев клинически маловероятен. Для подтверждения диагноза используют лабораторные методы: прямую иммунофлюоресценцию мокроты, промывных вод бронхов, плеврального экссудата, крови; заражение исследуемым материалом морских свинок, а также серологические методы для ретроспективной диагностики. Перспективно применение ИФА и ПЦР. 

Дифференциальный диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают следующие особенности легионеллеза: скудность физикальных данных по сравнению с рентгенологическими, выраженность общей интоксикации, полиорганность поражений (ЦНС, почки, печень, пищеварительный тракт), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, используемых при лечении острых пневмоний (пенициллин, цефалоспорин). 

Лечение легионеллеза

Больные пневмонической формой легионеллеза по клиническим показаниям подлежат госпитализации. Этиотропную терапию проводят антибиотиками-макролидами (эритромицин, клэритромицин, азитромицин). Эффективны также рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны. Курс этиотропной терапии 2—3 нед. Большое значение имеют оксигенотерапия, дезинтоксикационная терапия. 

Прогноз

Летальность при пневмонической форме болезни достигает 10—20 %, что в значительной степени обусловлено поздними сроками диагностики и тяжестью течения болезни. 

Профилактика состоит в соблюдении гигиенических правил обслуживания систем кондиционирования воздуха, респираторов, ингаляторов, в периодической очистке душевых головок. Специфическая профилактика не разработана.
  
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21434 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19538 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19093 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине