Лечение сепсиса: воздействия на систему гемокоагуляции

26 Марта в 7:51 815 0


1. Антитромбин III и протеин С

При сепсисе выброс медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) быстро приводит к активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза. При этом ключевую роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С. Как известно, антитромбин III занимает ведущее место в так называемом внешнем пути коагуляции и подавляет активность таких факторов, как IХа, ХIа, ХIIа, Ха, IIа и плазмин. Активированный протеин С взаимодействует с факторами Va, VIIa и ингибитором активатора плазминогена. Снижение уровней антитромбина III и протеина приводит к гиперкоагуляции, угнетению фибринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Установлено, что летальность при сепсисе находится в четкой обратной корреляции со снижением концентрации антитромбина III (АТ-III) и протеина С. 

Поэтому, несмотря на отсутствие достоверных данных о влиянии на летальность введения препаратов АТ-III при сепсисе, целесообразна коррекция его дефицита. 

Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе. Применение этого препарата привело к существенному снижению (на 19,4%) риска летального исхода. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятном жизнеспасительным эффектом. Эксперты полагают, что в ближайшее время активириванный протеин С будет включен в протокол ведения больных с тяжелым сепсисом.

2. Профилактика тромбоза глубоких вен (тромбоэмболических осложнений) при сепсисе

В условиях нарушения гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При сепсисе весьма велик риск развития тромбоза глубоких вен и связанной с этим тромбоэмболией легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характерных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. 

В настоящее время отсутствуют обобщающие данные о частоте тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при сепсисе. Опубликованы результаты исследований (7 рандомизированных контролируемых исследований) у почти 15 000 больных в ОИТ различного профиля, среди которых было около 20% пациентов с сепсисом. Профилактическое применение гепарина приводило к существенному снижению частоты ТЭО (с 29 до 13%) и снижению летальности (с 11 до 7,6% в целом по всей популяции больных в ОИТ). В группе пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин (эноксапарин), риск тромбоэмболических осложнений удалось снизить в 3 раза. 

При этом следует иметь в виду, что частота ТЭО у больных в ОИТ может достигать 33%. Столь высокая частота ТЭО у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов. 


Имеющиеся данные подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭО существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (доказательства I уровня). 

С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин (НФГ), так и препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин. 

Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выряженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволит вводить 1 paз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия. 

НФГ — стандартный гепарин обладает большей антитромбиновой активностью и меньшей — в отношении Ха фактора. НФГ катализирует антикоагулянтное действие АТ-III (дефицит в сепсисе!), т. е. функционирует лишь в виде комплекса гепарин-АТ-III. В условиях выраженного дефицита AT-III инактивация тромбина и предотвращение превращения фибриногена в тромбин нарушается, поэтому конечная антикоагулянтная эффективность гепарина сущвственно снижается. 

Механизм действия НМГ другой — главным образом инактивация Ха фактора, то есть высокая противотромботическая активность этих препаратов будет проявляться даже при дефиците AT-III, характерного для сепсиса. С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки однократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения антикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения), у больных с сепсисом следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ. 

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка играет важную роль в эффективном лечении больных с тяжелым сепсисом. Положительное влияние этого направления терапии поддерживается доказательствами IV и V уровней. Предпочтительным режимом нутритивной поддержки при сепсисе является энтеральное питание (доказательства II уровня). При непереносимости энтерального пути нутритивной терапии или наличии противопоказаний (мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость) целесообразно прибегать к парентеральному питанию.

При проведении нутритивной терапии у больных с сепсисом целесообразно ориентироваться на специальные рекомендации Американского Общества парентерального и энтерального питания (1993).

Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине