Лечение остеомиелита. Хирургический доступ

22 Марта в 21:28 7027 0


Остеомиелит плечевой кости

Основными оперативными доступами к плечевой кости являются переднелатеральный и заднелатеральный. В редких случаях, при кортикальных секвестрах на внутренней поверхности средней трети плеча, применяют доступ по внутренней поверхности.

При передненаружном доступе разрез кожи производят соответственно наружному краю двуглавой мышцы по наружной борозде кпереди от прикрепления дельтовидной мышцы. Длина разреза, его начало и конец определяются локализацией процесса. При локализации процесса в верхней трети плеча разрез начинают соответственно середине длины дельтовидной мышцы и продолжают по наружной борозде двуглавой мышцы кзади от v. cerhalica. В средней и нижней трети разрез проходит по наружной борозде до локтевого сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию.

Дельтовидную мышцу отводят латерально, двуглавую — медиально. Тем самым обнажают верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную поверхность. Рассекают надкостницу и вместе с ней отделяют дельтовидную, большую грудную мышцы от места прикрепления. В среднем и нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по наружной плечевой борозде расслаивают волокна плечевой мышцы, рассекают надкостницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны. Лучевой нерв остается кзади от разреза мышц.

Задненаружный доступ
применяют для операций на верхней трети плечевой кости. Разрез кожи производят соответственно проекционной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез продолжают вверх к дельтовидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части разреза кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную головку трехглавой мышцы.

Лучевой нерв и глубокая артерия плеча расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней поверхности кости между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв прободает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю поверхность. При доступе к верхней трети плеча из заднелатерального разреза продолжение разреза книзу чревато опасностью повреждения локтевого нерва, топография которого нарушена вследствие выраженных Рубцовых изменений тканей, обусловленных хроническим воспалительным процессом, свищами.

Доступ к средней и нижней трети плечевой кости обеспечивается передневнутренним разрезом, который производят соответственно внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции кпереди от v. basilica. Внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу (внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.

Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен лежать на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. Рассекают кожу, подкожную клетчатку; фасцию и двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи, а локтевой нерв и медиальную головку трехглавой мышцы — кзади. После этого обнажается диафиз плечевой кости.

Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти из заднего срединного разреза, рассекая трехглавую мышцу вдоль (ее сухожильную часть и медиальную головку).

При хроническом остеомиелите плечевой кости операция заключается в некрэктомии, секвестрэктомии и костной пластике. Обнажая кость, рассекают надкостницу на протяжении, необходимом для трепанации кости. Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости. Костномозговую полость, содержащую патологические грануляции, мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой. Края костной полости сбивают долотом, придавая ей корытообразную форму.

Для закрытия дефекта кости можно применить мышечную пластику. При ограниченном остеомиелите проксимального эпифиза плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по методу Т.Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите.

При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют трехглавую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

При локализации процесса на задненаружной поверхности плечевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику сочетают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют лучевой нерв, берут его на держалку и отводят в сторону. После того как произведена трепанация кости или ее частичная резекция, удалены секвестры и обработана костная полость, выделяют мышечный лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна на 2—3 см превышать длину костной полости. Пересекают один из концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют сближением мышц над лоскутом кетгутовыми швами.

Остеомиелит костей предплечья

При выполнении оперативного вмешательства по поводу остеомиелита лучевой кости рука больного находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии, проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья и отыскивают промежуток между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти, обнажают и отводят в локтевую сторону мышцу, отводящую большой палец, расслаивают эти мышцы и обнажают лучевую кость в средней трети; ее верхняя треть покрыта супинатором, который можно отделить поднадкостнично, и тогда обнажаются наружная и задняя поверхности верхней трети лучевой кости. Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще мышцы и прободает ее.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости
производится в положении больного на спине; рука, согнутая в локтевом суставе, находится на подставке. Разрез кожи длиной 12 см производят от шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают сухожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми находится лучевая артерия. Сухожилие плечелучевой мышцы отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией отводят кнутри предплечья.

Обнажают второй слой мышц: длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым выводят в рану латеральную часть лучевой кости. Обнажают кость путем рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой.

Доступ к локтевой кости
осуществляют по ее задней поверхности, где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль прощупываемой кости; через локтевой фасциальный узел между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти обнажают кость в верхней трети предплечья. Через этот межмышечный промежуток обнажают верхнюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель пальцев, рассекают надкостницу, отслаивают мышцу и обнажают тыльную поверхность локтевой кости в ее средней и верхней третях.

Доступ к средней трети локтевой кости осуществляется у больного, лежащего на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке. Разрез кожи длиной 12 см начинают несколько выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья. После рассечения фасции обнажают локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят к середине, а поверхностный сгибатель пальцев — кнаружи. Выделяют локтевой нерв и берут его на держалки, выделяют локтевую артерию, отводят ее крючком. Расслаивая вдоль волокна глубокий сгибатель пальцев, проникают к диафизу локтевой кости. Надкостницу рассекают по длиннику кости в соответствии с разрезом мягких тканей.

Доступ к дистальному концу локтевой кости
осуществляется у больного, лежащего на спине, рука находится на подставке. Разрез кожи длиной 7 см ведут вверх от шиловидного отростка локтевой кости по медиальному краю локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию предплечья, проникают к кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Локтевую кость выделяют поднадкостнично. При осуществлении доступа следует учитывать положение тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Доступ к проксимальной части обеих костей предплечья
осуществляют через разрез по задней поверхности локтевой кости. Разрез начинают на 2—2,5 см выше линии локтевого сустава кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы и проводят по наружному краю локтевого отростка и заднему краю локтевой кости до границы верхней и средней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и отделяют мышцы от локтевой кости поднадкостнично, мягкие ткани вместе с локтевым разгибателем кисти отводят крючками кнаружи, тем самым обнажают головку лучевой кости. Поднадкостнично отделяют от локтевой кости супинатор на длину разреза, мышцы отводят латерально и по задней поверхности межкостного промежутка подходят к лучевой кости, от которой отделяют супинатор. Таким образом обнажают проксимальные отделы лучевой и локтевой костей.

При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ. Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и расслаивают по ходу волокон т. vastus lateralis, а затем т. vastus intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но его можно применять и при локализации процесса в нижней и средней трети бедра.

Для мышечной пластики можно использовать тт. vasti lateralis et medialis; т. sartorius, т. tensor fasciae latae. В средней трети бедра удобен переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия разреза проходит от spina iliaca anterior superior к наружному краю надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра и разделяют волокна т. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине расслаивают т. vastus intermedius до кости. Рассекают надкостницу и обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот разрез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности повреждения a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к т. vastus lateralis, в дистальном отделе бедра доступ чреват опасностью повреждения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной полости можно использовать m. quadratus.

В средней трети бедра можно использовать заднелатеральный доступ. Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus iliotibialis по наружному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, т. vastus lateralis отводят кпереди и проникают до кости между т. vastus lateralis и т. biceps femoris через латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной пластики можно применить двуглавую и четырехглавую мышцы.



Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по внутреннему краю т. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку, фасцию бедра, через межмышечный промежуток раздвигают прямую и внутреннюю головку четырехглавой мышцы, а в нижнем отделе расслаивают волокна т. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний заворот коленного сустава.

Для мышечной пластики можно использовать т. quadriceps femoris, кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе для пластики используют т. vastus lateralis и т. vastus intermedius.

Доступ к большеберцовой кости
осуществляют из разрезов по передневнутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени и обнажают переднюю поверхность большеберцовой кости.

К малоберцовой кости
в верхней и средней трети доступ осуществляют из разреза по задней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости проникают по задней межмышечной перегородке, расслаивая т. peroneus longus и т. soleus. В нижней трети голени доступ к малоберцовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.

При хроническом остеомиелите с секвестрами, секвестральной коробкой, свищами доступ определяется локализацией процесса. Предварительно проведенное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, КТ, сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала, направлении свища. Разрез должен учитывать возможность применения мышечной пластики.

На операционном столе в свищевой ход инсталлируют раствор метиленового синего. Иссекать свищевой ход, если он расположен вне разреза, обеспечивающего оптимальный доступ к кости, необязательно. Выскабливание свищевого хода, удаление гнойного очага в кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.

При распространенном, эндостальном поражении длинной трубчатой кости при хроническом гематогенном остеомиелите (мозаичное поражение), которое порой занимает костномозговой канал практически на всем протяжении, трепанация кости, остеонекрэктомия чреваты опасностью нарушения целости кости с риском патологического перелома в последующем. Создание ладьевидной полости при этом невозможно. Следует отметить, что подобные ситуации встречаются редко (в 1-3 % случаев). Методом выбора может быть остеомиелитическая трепанация по Виру (1892), известная как «саквояж». Метод позволяет выполнить эндостальную некрэктомию с сохранением целостности кости и восстановлением костномозгового канала.

Операция сводится к формированию кожно-фасциально-костного или кожно-фасциально-мышечного лоскута. Выполняют П-образный или дугообразный разрез кожи, мышцы по возможности раздвигают тупым путем, надкостницу сохраняют. Используя дисковые и асциллярные пилы, рассекают кость, мягкотканно-костный лоскут отворачивают, обнажая костномозговой канал, как при открытии саквояжа. Проводят тщательную механическую остеонекрэктомию, дополняя ее ультразвуковой кавитацией или лазерной обработкой костно-суставного канала, и затем дренируют полихлорвиниловой трубкой, концы которой выводят через отдельные отверстия в кости и мягких тканях.

Выкроенный костно-мягкотканный лоскут укладывают на место («закрывают саквояж») и фиксируют кожными швами. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывное или вакуумно-промывное дренирование костномозгового канала при сквозном дренаже.

К достоинствам метода следует отнести возможность полной некрэктомии при распространенном эндостальном процессе, восстановление костномозгового канала. После сращения лоскута с материнским ложем восстанавливается анатомическая целостность кости.

К недостаткам метода относят технические трудности и травматичность операции. Особенно травмируются мягкие ткани в зоне мышечных массивов, чего удается избежать при формировании кожно-фасциального лоскута на переднебоковой поверхности голени при хроническом остеомиелите большеберцовой кости. Показания к такому варианту пластики ограничены, ее используют при лечении распространенных форм хронического гематогенного остеомиелита.

Операция при хроническом посттравматическом остеомиелите при сросшемся переломе костей включает некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров с закрытием костной полости мышцей на ножке или близлежащими тканями, аспирационно-промывное дренирование.

Замещение сегментарного дефекта кости при хирургическом лечении хронического посттравматического остеомиелита с восстановлением длины кости проводят по методу Илизарова. Суть метода заключается в дозированной компрессии и дистракции остеотомированного сегмента кости больного после концевой или сегментарной резекции ее. Хорошо васкуляризованный сегмент кости устойчив к инфекции и способен заместить любой дефект кости. Образующийся регенерат соответствует анатомической структуре кости. По мере костного роста регенерата происходит и восстановление мягких тканей.

Варианты замещения сегментарных дефектов кости (Амирасланов Ю.А., 2000):
• компрессионный остеосинтез;
• компрессионно-дистракционный остеосинтез;
• компрессионно-дистракционный остеосинтез и остеотомия;
• дистракционно-компрессионный остеосинтез и остеотомия;
• вторичный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией двух фрагментов.

Замещение сегментарного дефекта кости возможно с использованием микрососудистой техники. Так, дефект плечевой кости замещают трансплантатом из малоберцовой кости с применением микрососудистых анастомозов.

При посттравматическом остеомиелите большеберцовой кости в сочетании с ложным суставом или переломе, осложнившемся остеомиелитом с образованием дефекта кости, не сросшемся переломе вне-очаговый компрессионный остеосинтез — общепризнанный метод лечения. Целью операции является удаление некротизированных тканей и создание условий для консолидации перелома.

Ложный сустав обнажают, применяя один из доступов при операциях на большеберцовой кости. Иссекают рубцовые ткани между отломками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи. Проводят экономную резекцию костных отломков, спиливают или сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким образом, чтобы создать конгруэнтные поверхности, сопоставить отломки и максимально их сблизить. Костную рану тщательно промывают раствором антисептика, осушают, меняют инструменты и перчатки.

Разрушения костных отломков, резорбция костной ткани при остеомиелите, резекция измененных концов костей приводят к дефекту большеберцовой кости, и сближение костных отломков невозможно из-за распорки, создаваемой малоберцовой костью. Ее пересекают из отдельного разреза. В аппарат для компрессионного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Волкова—Оганесяна) укладывают конечность, дрелью проводят спицы и фиксируют их кольцами. Сближают кольца аппарата, сопоставляют и фиксируют костные отломки под зрительным контролем, создают умеренную компрессию. Рану зашивают наглухо.

Аппарат для остеосинтеза необходимо собрать и примерить на конечности больного накануне операции, установив кольца (по 2 на проксимальный и дистальный отломки) таким образом, чтобы они соответствовали уровню прохождения спиц через отломки. Аппарат стерилизуют в собранном виде.

При ложном суставе, осложненном остеомиелитом с дефектом кости или укорочением конечности более чем на 4 см, применяют экономную резекцию кости и остеотомию одного из костных отломков, внеочаговый остеосинтез с последующей дистракцией. Обнажают ложный сустав и экономно резецируют кости, иссекают рубцы в межотломковой щели. Дефект после резекции не должен превышать 6 см. Из одного из костных отломков большеберцовой кости выкраивают несвободный костный аутотрансплантат.

Поперечную остеотомию можно выполнить пилой Джильи через небольшие разрезы на уровне рассечения. Через небольшие разрезы (0,3 см) по краям большеберцовой кости вокруг кости проводят изогнутым зажимом шелковую лигатуру, к ней фиксируют пилу Джильи и протягивают вокруг кости, которую затем перепиливают. Травма мягких тканей пилой Джильи будет не меньше, а больше, чем при открытой остеотомии, тем более что остеотомию по типу «русского замка» в таких условиях выполнить невозможно.

В связи с этим предпочтение следует отдать открытой остеотомии из отдельных боковых разрезов по передневнутренней и передненаружной поверхностям большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, обнажают боковые поверхности кости, не нарушая значительной связи кости с мышцами, и пилой Джильи распиливают кость по типу «русского замка». Накладывают аппарат Илизарова, кольцами фиксируют проксимальный и дистальный отломки и одним кольцом фиксируют трансплантат. Сближают неостеотомированный отломок с трансплантатом, а через 7—10 дней после операции начинают дистракцию в области остеотомии. Трансплантат постепенно перемещают на величину дефекта.

При дефектах кости более 10 см прибегают к двойной косой остеотомии на проксимальном и дистальном отломках кости с последующей аппаратной дистракцией и сближением аутотрансплантатов.

При хроническом остеомиелите малоберцовой кости прибегают к ее резекции (кроме нижней трети). Обнажают кость на участке, необходимом для резекции, рассекают надкостницу по длиннику кости и кость резецируют. При разрезах в верхней трети голени следует тщательно выделить и отвести малоберцовый нерв. Резекция кости в нижней трети чревата опасностью нарушения функции стопы, поэтому при такой локализации остеомиелитического процесса прибегают к секвестрэктомии, трепанации кости с некрэктомией, краевой резекции.

При хроническом остеомиелите пяточной кости разрез до кости проводят по середине пяточной кости через подошву от ахиллова сухожилия до переднего края кости. Пяточную кость расщепляют пополам широким остеотомом и кюреткой, острой ложечкой удаляют некротизированные ткани, мелкие секвестры, расположенные внутрикостно. Сохраняют неповрежденным кортикальный слой кости. Полость промывают растворами антисептиков, осушают, засыпают порошком антибиотиков. Края кости сближают, рану зашивают редкими швами наглухо или подводят к костной полости микроирригатор для инсталляции антибиотиков.

При кортикальном остеомиелите пяточной кости рассекают мягкие ткани до кости, удаляют секвестр, острой ложечкой выскабливают костную полость, удаляют грануляции, некротизированные стенки. Поверхность кости обрабатывают фрезой электродрели, ультразвуком, рану зашивают.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине