Лечение гнойного медиастинита

02 Апреля в 8:57 1857 0


Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому вмешательству, обеспечивающему адекватное дренирование гнойных очагов средостения. Однако достижение этой цели сопряжено со значительными трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями средостения, не позволяющими широко вскрыть такой очаг. 

Все предложенные варианты доступов к заднему средостению можно подразделить на 2 вида; чресплевральные и внеплевральные.

Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом вмешательстве на грудном отделе пищевода (ушивание разрыва, резекция пищевода). Однако этот доступ приводит к дополнительному инфицированию плевральной полости. Пожилой и старческий возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания и тяжелое общее состояние значительно повышают риск чресплеврального дренирования. 

Внеплеврально задних отделов средостения можно достичь тремя доступами: через шею (чресшейная модиастинотомия), через брюшную полость и диафрагму (чрезбрюшинная медиастинотомия) и путем рассечения мягких тканей задней поверхности груди с резекцией ребер (задняя медиастинотомия по И. И. Насилову). 

Не останавливаясь здесь на технических деталях этих видов доступов к заднему средостению, необходимо подчеркнуть, что при внеплевральных доступах создаются длинные, узкие, направленные вверх каналы, что приводит к задержке гнойного отделяемого и распространению гнойных затеков. Сознавая это, многие авторы предлагали различные способы улучшения эвакуации гноя. Прежде всего необходимо упомянуть Ziembisky, который еще в 1894 г. предложил больных с чресшейным дренированием средостения укладывать в положение Тренделенбурга. 

Однако этот прием, применявшийся вплоть до конца XX века, никогда не был достаточно эффективным. Б. С. Розанов в 1961 г. предложил для достижения этой цели пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу у места прикрепления ее к грудине, что расширяет рану на шее, однако дренажный канал при этом неизбежно суживается в области верхней грудной аппертуры, а его направление снизу вверх не меняется.

Наиболее логичным, основанным на использовании законов физики, является предложение, которое сделал Н. Lilienthal в 1923 г., применить для эвакуации гноя из средостения длительную аспирацию по стеклянной трубке. Однако этот метод в свое время не нашел распространения из-за несовершенства аппаратуры и быстрой обтурации трубок гнойно-фибринозными пробками. 

С 1971 г. в НИИ скорой помощи нм. Н. В. Склифосовского применяется метод активного дренирования средостения. К настоящему времени этот опыт применения активного дренирования насчитывает более 700 наблюдений. Метод основан на установке в заднем средостении двухпросветных дренажных трубок, несущих несколько боковых отверстий, которые выводятся через прокол мягких тканей в стороне от хирургической раны. Мягкие ткани в зоне доступа герметично ушивают, обеспечивая тем самым аффективную работу аспирационной системы.

В основе метода активного дренирования средостения лежат два одновременно протекающих процесса: поступление в зону гнойного расплавления клетчатки раствора антисептика по малому каналу дренажной трубки и аспирация этого раствора вместе с гнойным содержимым по основному каналу дренажа. 

Постоянное разрежение в замкнутой полости не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, но и способствует быстрому уменьшению ее размеров. Кроме того, наблюдаемое при этом уменьшение перифокального отека клетчатки средостения и снижение клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза обусловлено блокированием или, во всяком случае, резким уменьшением всасывания из гнойного очага, направленным движением межтканевой жидкости в зону разрежения. Как показал опыт, для эффективной работы этой системы необходимо поддерживать разрежение на уровне 40-80 см вод. ст. 

Однако только одна аспирация не может обеспечить надежную работу всей системы активного дренирования, так как дренажи буквально через несколько часов могут перестать функционировать вследствие обтурации их просвета густым гнойным отделяемым, фибрином, слюной, частицами распадающейся жировой клетчатки или вследствие присасывания боковых отверстий дренажей к стенкам узкой полости в средостении. Для обеспечения проходимости дренажных трубок необходимо постоянное движение жидкости по аспирационному каналу. Это достигается путем капельного введения по ирригационному каналу стерильного изотонического раствора со скоростью 2-3 мл/мин. 

При достижении герметизации мягких тканей в области проведения дренажей эффективность системы активного дренирования не зависит от длины, ширины и направления (вверх, вниз) дренирующего каната. 

Метод активного дренирования с промыванием и аспирацией, разработанный в начале 70-х годов в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, является наиболее эффективным из существующих методов дренирования средостения при гнойном медиастините.

Все изложенное выше в полной мере относится и к дренированию переднего средостения. Использование этого метода позволяет избежать рестернотомии у больных с послеоперационным гнойным медиастинитом и добиться выздоровления, дренируя гнойный очаг субксифоидным доступом. 

Помимо адекватного дренирования гнойного очага, при гнойном медиастините, вызванном перфорацией пищевода, второй важной задачей хирургического лечения является прекращение непрерывного поступления в средостение все новых порций инфицированного содержимого (слюны) и агрессивного содержимого желудка (соляная кислота), а также желчи. 

Молодой возраст больных, патологически измененный пищевод (послеожоговые стриктуры, рак) служат показанием к удалению пищевода, наложению шейной эзофагостомы и гастростомы. 

Опыт показал, что в условиях гнойного медиастинита попытки ушивания перфорационного отверстия, как правило, заканчиваются несостоятельностью швов и возобновлением поступления содержимого пищевода в средостения. Однако в таких случаях удастся выиграть 4— 5 сут, что создает условия для некоторого отграничения медиастинита и поэтому, если зона повреждения пищевода легкого достижима, дефект стенки необходимо ушить с использованием пластического укрытия линии швов хорошо кровоснабжаемыми тканями. 

В шейном отделе пищевода (при нисходящем вторичном медиастините) лучше всего использовать медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по Е. Н. Попову). В наддиафрагмальном и абдоминальном отделах пищевода методом выбора является укрытие линии швов пищевода созданием фундопликационной манжеты по Ниссену. Необходимо подчеркнуть, что фундопликация показана и в тех случаях, когда дефект пищевода не удается достичь и ушить. Фундопликация по Ниссену, эффективно предупреждая желудочно-пищеводный рефлюкс, препятствует забросу агрессивного желудочного содержимого в средостение и позволяет использовать для кормления больного не еюностому, a гастростому (что является более простым и эффективным методом энтерального питания). 

Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала весьма длительное время.

В течение 3-5 сут после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. С этой целью назначают наркотики, анальгетики, аналептики до 4-6 раз в сутки. 

Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, проводят периодическую ингаляцию через нос увлажненного кислорода. Всем больным объясняют опасность глотания слюны и мокроты, назначают полоскание полости рта раствором антисептиков. Учитывая нежелательное действие кислого содержимого на околопищеводную клетчатку, мы не рекомендуем прибегать к таким общепринятым приемам профилактики паротита, как употребление лимонного сока, жевательной резинки и т. д. Частая механическая обработка влажным ватным тампоном и полоскание полости рта раствором слабого антисептика оказывается вполне достаточной мерой. У тяжелых больных ежедневно тщательно обрабатывают кожу спины и крестца во избежание развития пролежней. 

Активные движения в постели разрешают с 1-го дня после операции, чаще всего в форме занятий дыхательной гимнастикой и дозированной лечебной физкультурой под руководством врача-методиста. Как правило, вставать с постели разрешают после снижения температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр.

Непременным условием успешности лечения повреждения пищевода является выключение его из пассажа пищевых масс, жидкости и слюны. 

Следует подчеркнуть, что выраженные метаболические нарушения при этом наступают намного быстрее, чем при обычном голодании, то есть ситуации, когда прекращается естественное поступление питательных веществ, но организм продолжает получать воду и нет потерь слюны. У больных гнойным медиастинитом возникает не только проблема компенсации полного голодания, но и прогрессирующих энергетических потерь вследствие резкого преобладания катаболических процессов.

Высокая энергетическая потребность организма, усиленный расход углеводов, белков и жиров, постоянная потеря белков из дренированных гнойных очагов в средостении, плевральной полости, с одной стороны, и невозможность естественного питания, с другой — ставят перед клиницистами чрезвычайно трудные задачи.

У таких больных быстро наступает истощение и белковая недостаточность, в генезе которой существенная роль принадлежит нарушению функции печени. Быстро прогрессирующее инфицирование средостения сопровождается массивным выбросом в кровь и лимфу эндотоксинов. Повреждение гепатоцитов недоокисленными продуктами обмена и распада микробных тел, цитокинами приводит к угнетению синтетической и детоксикационной функции печени, к печеночной недостаточности. 

Парентеральное питание, длительность которого зависит от характера повреждения пищевода, осуществляется путем катетеризации подключичной или яремной вены. 

При консервативном ведении больных с травматическим параэзофагитом длительность парентерального питания не превышает 5-6 дней. Больные должны получать растворы глюкозы с инсулином, сбалансированные электролитные растворы (Рингера, Дэрроу), гидролизаты белков с суммарной энергетической ценностью около 1600-2200 ккал в сутки. 

Исчезновение рентгенологических признаков травматического эзофагита и параэзофагита, нормализация лейкоцитарной формулы крови и температуры тела служат основанием для прекращения парентерального питания и возобновления питания через рот. 

У больных с ушитым дефектом стенки пищевода требуется исключение питания через рот на срок от 8 до 14 дней, а при возникновении несостоятельности — и на более длительное время. 

Учитывая реальные потребности организма при такой патологии (примерно 3000-4000 ккал/сут или около 60 ккал/кг массы тела в сутки), решить проблему компенсации энергетических потерь только за счет парентерального питания невозможно, даже при использовании современных высококалорийных питательных сред. 

В клинической практике такие больные получают растворы глюкозы, белковых гидролизатов, 10% раствор аминозола, 20% раствор интралипида, полиионные растворы. Ежесуточное количество жидкости, вводимой внутривенно, в таких случаях колеблется от 3 до 5 л в зависимости от количества мочи и суммы внепочечных потерь. Однако такая лечебная тактика не только не решает проблему компенсации энергетических и пластических потерь, но и вызывает такие нежелательные явления, как снижение барьерной функции энтероцитов вследствие их атрофии, развитие гипергидратации, гиперосмолярности, избыточной продукции СО2, нарушения легочной вентиляции и т. д. 

Например, 2 л 5% раствора глюкозы, обеспечивая лишь 400 ккал, не могут удовлетворить энергетические потребности организма, а возможность введения гипертонических растворов ограничена. Азотсохраняющий эффект может быть достигнут и внутривенным введением 5% алкоголя со скоростью 10 мл/ч; при этом за 6 ч удается восполнить около 350 ккал. 

Известно, что введение плазмы в целях питания неоправданно, так как цельный белок, введенный парентерально, очень медленно вовлекается в обменные процессы. Белковые гидролизаты являются наиболее распространенным и достаточно эффективным средством поддержания азотистого равновесия в организме.

Однако при травме пищевода, осложненной гнойным медиастинитом, количество гидролизатов иногда приходится увеличивать до 3 л, что тяжело переносится больными. Что касается применения аминозола и интралипида, то ежесуточное введение 400 мл 20% раствора интралипида и 400 мл 10% раствора аминозола, обеспечивая 800 ккал и 40 г белка, занимает 4—5 ч. 


Полное парентеральное питание требует постоянного наблюдения за состоянием больного и его гомеостазом. Это достигается путем оценки самочувствия (чувство голода, жажда), гемодинамики, водного баланса (измерение диуреза, определение гемоглобина и гематокрита), а также динамического контроля за кислотно-основным состоянием, уровнями белка, электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина. 

Особую проблему представляют осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в просвете подключичной или яремной вены. Несмотря на строгое соблюдение мер профилактики тромбоза и инфекции возникновение так называемого катетерного сепсиса не относится к редким исключениям. 

В связи с этим становится ясной необходимость комбинированного применения парентерального и энтерального искусственного питания. 

Следует подчеркнуть, что возможности энтерального восполнения энергетических потерь организма при разрывах пищевода и гнойном медиастините гораздо шире, чем при хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, кишечная непроходимость и т. д.). У таких больных желудочно-кишечный тракт остается интактным и физиологически полноценным. Сохранившаяся способность к всасыванию может обеспечить поступление всех жизненно важных компонентов: питательных субстратов, электролитов и больших объемов жидкости. 

Энтеральный путь введения питательных веществ не приводит к атрофии энтероцитов, что важно для сохранения барьерной функции кишечника и предупреждения транслокации микроорганизмов. Этот метод не несет опасности возникновения катетерного сепсиса и, наконец, стоимость антерального питания намного ниже, чем парентерального. 

Энтеральное питание у больных с разрывами шейного и верхне-грудного отделов пищевода осуществляется через назогастральный зонд. Зонд во время операции проводится через нижний носовой ход в пищевод и далее под контролем зрения — в желудок, минуя зону разрыва. 

Необходимость энтерального зондового питания нередко возникает у больных с одонтогенным медиастинитом, у которых вследствие длительного спазма жевательных мышц питание через рот невозможно. 

Однако обычные назогастральные зонды мало подходят для длительного питания у больных с повреждениями пищевода. 

Длительное пребывание зонда, соприкасающегося с раной пищевода, не только вызывает ощущение дискомфорта (повышенная саливация, позывы на рвоту, затруднение дыхания), но и чревато серьезными осложнениями. При этом могут возникнуть носовое кровотечение, пролежень, флегмона, хондрит черпаловидных хрящей, гнойный паротит, пневмония. Из данных литературы известно, что очаговые некрозы слизистой оболочки появляются спустя 6-8 дней после установки зонда. 

Постоянное давление стенки зонда на область швов, наложенных на пищевод, ухудшая трофику, предрасполагает к несостоятельности швов. 

Тонкие зонды диаметром 2-3 мм не вызывают подобных осложнений, но возможности введения через них значительных объемов жидких питательных сред весьма ограничена. Введение по этому зонду взвесей нередко приводит к закупорке просвета зонда и его приходится менять, что чревато опасностью дополнительного травмирования воспаленной стенки пищевода. При длительном пребывании в кислой желудочной среде такие зонды из полихлорвинила (ИХВ) или полиэтилена становятся жесткими и хрупкими. 

Наиболее подходящим для длительного зондового кормления следует признать тонкостенный зонд из силикона, предложенный еще в 70-х годах проф. Н. Н. Каншиным. Этот зонд непригоден для аспирации из просвета желудочно-кишечного тракта, но незаменим для полноценного зондового питания. Широкий просвет (внутренний диаметр составляет 6 мм) позволяет свободно вводить не только жидкие питательные смеси, но и шприцем Жане взвеси естественных продуктов. В то же время тонкие (0,5 мм) стенки этого зонда, спадаясь в период вне кормления, практически не оказывают давления на слизистую оболочку пищевода. 

Клинический опыт показал, что такой зонд может находиться в пищеводе у больных до 100 дней без каких-либо осложнений. 

Зонд с проводником проводится под контролем зрения по тубусу эзофагоскопа во время предоперационной эзофагоскопии либо при консервативном лечении под контролем рентгеновского экрана. Фиксация зонда обеспечивается за счет манжеты, надетой на зонд в области крыла носа. Такая манжета, обжимая на протяжении стенку зонда и не давая ему смещаться, оставляет его просвет свободным для прохождения питательных смесей. 

При отсутствии возможности использования такого зонда через 15-20 дней питание через зонд приходится прекращать и накладывать гастростому. Получившая широкое распространение за рубежом чрескожная эндоскопическая гастростомия и еюностомия, применяющаяся чаще всего для обеспечения питания онкологических больных, в случаях разрыва пищевода непригодна, так как предполагает довольно сложные эндоскопические манипуляции в просвете пищевода. 

Поэтому используется более надежная классическая гастростомия по Кадеру. Питание через гастростому применяют у больных с психическими нарушениями, в случаях, когда провесит назогастральный зонд не удается (искривление носовых перегородок, рубцовые стриктуры пищевода и т. д.), а также в тех случаях, когда поврежденный пищевод необходимо удалить (например, при перфорации пищевода, пораженного раком). 

Введение жидких питательных сред, так же, как и при зондовом питании, производится через систему, снабженную капельницей, введение взвесей осуществляется роликовым насосом или вручную шприцем Жане. В качестве гастростомической трубки чаще всего используют катетер Петцера со срезанными отверстиями в основании. 

Наиболее частым осложнением является подтекание содержимого из желудка вдоль гастростомической трубки. При сохраненной секреции желудка это содержимое очень агрессивно и вызывает тяжелый дерматит вокруг гастростомы. Лечение заключается в защите кожи от действия желудочного сока специальными пастами, частом туалете и контроле за правильным положением трубки: она должна постоянно находиться в несколько натянутом состоянии, а головка катетера должна быть плотно прижата к слизистой оболочке желудка.

Наиболее сложно обеспечить энтеральное питание у больных с разрывами нижнегрудного отдела пищевода. При такой локализации разрыва часть питательных смесей, введенных в желудок по зонду, будет неизбежно забрасываться из желудка в пищевод, способствуя тем самым развитию несостоятельности швов, а при неушитом дефекте стенки пищевода — забрасываться в средостение. Попадание агрессивного желудочного содержимого в средостение ведет к обширному пептическому некрозу клетчатки и резкому снижению шансов на выздоровление.

Получившие в последнее время широкое распространение в практике интенсивного лечения назоеюнальное зондирование с последующим использованием этого зонда для энтерального кормления также не решает всех проблем. 

Эффективность и безопасность назоеюнального питания зависят от скорости введения раствора в тонкую кишку, осмолярности этого раствора, а также от длины дуодено-еюнальной части зонда. 

Расположение конца зонда вблизи связки Трейтца при быстром введении жидкости приводит к ретроградному ее перемещению в двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод. Оптимальным считается введение питательного раствора в тонкую кишку детальнее связки Трейтца на 40-50 см со скоростью не более 150 мл/ч. Следовательно, 900 мл раствора нужно будет вводить на протяжении 6 ч. 

Из осложнений, связанных с назоеюнальным питанием, известны случаи перфорации тощей кишки в момент проведения зонда, а также пролежни двенадцатиперстной и тощей кишки при длительном стоянии зонда. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс у такого рода больных возникает не только при переполнении желудка пищей. Разрыв пищевода в нижней трети грудного отдела сопровождается инфильтрацией его стенок на значительном протяжении, что препятствует нормальной функции кардиального жома. Нахождение назогастрального или назоеюнального зонда в этой зоне также способствует зиянию кардии. Явления регургитации облегчаются при наличии у больного кардиофундальной грыжи. 

Отказ от зонда и введение нутриентов через гастростому принципиально не меняет ситуацию, и содержимое желудка также забрасывается в просвет пищевода, создавал большие проблемы. 

В связи с этим J. Patel и Е. Tanski предложили в таких случаях применять так называемую чрезжелудочную дуоденостомию, когда зонд для питания проводят внутри гастростомической трубки в желудок и далее через привратник в двенадцатиперстную кишку. 

Однако и при такой методике кормления к желудочно-пищеводному рефлюксу присоединяется (вследствие несмыкания привратника) еще и заброс желчи в желудок. Harrison и его коллеги предложили в таких случаях накладывать дополнительную микрогастростому для аспирации желчи и желудочного сока. При этом возникает очередная проблема утилизации желудочного сока, потери которого трудно компенсировать парентеральным путем. Кроме того, известны случаи пролежня трубкой двенадцатиперстной кишки со смертельным исходом.

Более надежным методом является питание по еюностоме. Это может быть более простая подвесная еюностомия по Марведелю или более надежная еюностомия по Майдлю. При использовании изолированной петли длиной не менее 50 см фактор ретроградного заброса вводимых в тощую кишку питательных смесей полностью исключается. Однако и при таком варианте хирургической тактики не исключен заброс желудочного секрета в зону травмы пищевода. 

Единственной надежной мерой, полностью предотвращающей заброс пищи у таких больных, является фундопликация по Ниссену — операция создания из дна желудка манжеты, окутывающей пищевод. 

Следует подчеркнуть, что создание манжеты не только преследует цель исключить возможность зияния кардии и, следовательно, заброса желудочного содержимого в просвет поврежденного пищевода, но  надежно укрыть линию швов, наложенных на дефект стенки пищевода. 

Клинический опыт показал, что больных, у которых выполнена фундопликация по Ниссену, можно питать через гастростому, не ограничивая объем нутриентов. 

При выборе питательных смесей для больных с разрывами пищевода и медиастинитом следует учитывать, что некоторые из этих смесей в процессе усвоения приводят к нарастанию в крови мочевины, что нежелательно. Длительное энтеральное питание в сочетании с мощной антибактериальной терапией приводит к дисбактериозу, что также необходимо иметь в виду. 

Наиболее тяжелая группа больных с разрывами пищевода, осложненными развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры и гнойного перикардита нуждаются в длительном комбинированном парентеральном и энтеральном питании с одновременным применением средств, направленных на уменьшение процессов катаболизма: пентоксила, метилтиоурацила, анаболических гормонов, амидопирина, анальгина.

Обеспечение адекватного питания больных с повреждением пищевода и медиастинитом — сложная проблема, решение которой зависит не только от ассортимента препаратов для искусственного питания, но и от правильно выбранной тактики его хирургического обеспечения. 

При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать характер микрофлоры, типичный для того пли иного вида медиастинита. 

У больных с медиастинитами вследствие повреждения пищевода, с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом показано применение антибиотиков класса аминогликозидов (гентамицин, амикацин), а также имипенема, тиенама в сочетании с препаратами метронидазола. 

Передний послеоперационный медиастинит, вызванный, как правило, грамположительной кокковой флорой, хорошо поддается лечению антибиотиками цефалоспоринового ряда. 

Учитывая значительные угнетения показателей гуморального и клеточного иммунитета, особенно выраженное у больных анаэробным медиастинитом, с первых дней заболевания необходимо проводить иммунную терапию, отдавая предпочтение заместительной иммунокоррекции (пентаглобин, гипериммунные плазмы).

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21541 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19660 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19277 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине