Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока

19 Марта в 11:52 1187 0


Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока должна удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев. 

Критерий 1

Обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма; микроорганизмы, выделенные из крови, не связаны с инфекцией иной локализации*. 

Критерий 2

У пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), озноб или гипотензия и хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: 
  • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в двух или более анализах крови, взятых в разные сроки; 
  • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одном посеве крови, взятой у пациента с внутривенным катетером; 
  • положительный результат исследования крови на антиген** и признаки и симптомы, а также результаты лабораторных исследований не связаны с инфекцией иной локализации. 
Критерий 3

У пациента в возрасте < 1 года*** имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), гипотермия (<36,5° С), одышка или брадикардия и хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: 
  • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в двух или более анализах крови, взятых в разные сроки; 
  • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одном посеве крови, взятой у пациента с внутривенным катетером;
  • положительный результат исследования крови на антиген и признаки и симптомы, а также результаты лабораторных исследований не связаны с инфекцией иной локализации. 
В целях изучения эпидемиологии синдрома сепсиса было предпринято проспективное исследование (январь 1993 - апрель 1994 гг.; 12 759 больных; 1,7 млн койко-дней и 244 887 поступлений больных за период наблюдения) на базе 8 высокоспециализированных медицинских центров США. 

Количество ежегодно ожидаемых случаев сепсиса определяли, исходя из количества наблюдаемых случаев, периода наблюдения и отношения выборки к общему числу больных. За период наблюдения было документировано 1342 случая сепсиса, экстраполированный уровень больничной заболеваемости поставил 2,0±0,16 на 100 больных или 2,8±0,17 на 1000 койко-дней. 

41% случаев сепсиса приходился на общие отделения, причем у 30% этих больных получена отрицательная гемокультура и только у 11% - положительная; 59% случаев сепсиса имели место в отделениях интенсивной терапии и реанимации, частота сепсиса в них составила 10%. 28-дневная смертность составила 31%, по результатам других исследований - 35% среди пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Уровень смертности за 3-месячный период был 45%. 

В охваченных исследованием медицинских центрах частота сепсиса различалась в пределах трех порядков, что отчасти объясняется особенностями контингента больных (например, преобладание больных группы риска; специализация центра на трансплантации легких); в некоторых случаях заболеваемость значительно различалась между отделениями одной клиники. Заболеванию сепсисом подвержены преимущественно больные с обилием сопутствующей патологии (характерный клинический профиль) и больные преклонного возраста (демографический профиль) 

Во французском исследовании частота сепсиса в отделениях интенсивной терапии крупных клиник варьировала от 9 до 10,3%. По результатам проспективного исследования заболеваемости сепсисом в отделениях интенсивной терапии и реанимации и трех общих палатах специализированной клиники частота сепсиса составляла 16-260 случаев на 1000 койко-дней (в зависимости от специализации отделения интенсивной терапии и реанимации и наличия/отсутствия внутрибольничной инфекции). В небольшом (92 больных) голландском исследовании зарегистрировано 1,36 случая сепсиса на 100 больных, или 1,06 — на 1000 койко-дней. 

По данным микробиологических исследований, в большинстве случаев сепсис вызван грамположительной флорой. Однако у инфекционных больных без гематогенной диссеминации, но с микробиологически подтвержденным наличием инфекции преобладали грамотрицательные микроорганизмы. У этих больных сепсис сопровождался системной воспалительной реакцией. Поскольку развитию сепсиса и септического шока предшествует системная воспалительная реакция, то, определив критерии, можно будет прогнозировать вероятность развития заболевания для каждого больного. 

Диагностирование сепсиса - сложный процесс. Уровень заболеваемости очень «чутко реагирует» на относительно незначимые различия в диагностических критериях и интерпретации состояния больного врачом. В данном исследовании было выбраковано 10-15% диагнозов, и это несмотря на жесткие диагностические критерии, тщательную подготовку персонала и постоянный контроль. В повседневной практике ложные диагнозы ставятся значительно чаще. 

Практически любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм может выступать как этиологический агент, вызывающий сепсис. До 30% случаев сепсиса остается без бактериологического подтверждения и этиологической расшифровки. 

Staphylococcus albus, Staphylococcus citreus, Staphylncoccus aureus являются агентами, вызывающими сепсис в 39-45 % всех этиологически расшифрованных случаев. Патогенные свойства стафилококков обусловлены способностью вырабатывать комплекс токсических веществ — гемолизин, лейкотоксин, дерманекротоксин, энтеротоксин. Кроме того, стафилококки усиливают инвазивные свойства других микроорганизмов, вырабатывая коагулазу, лейкотоксин, гиалуронидазу. Стафилококковый токсин оказывает торпидное действие на течение окислительно-восстановительных процессов, причем эффект угнетения пропорционален дозе микроорганизма. Входными воротами, как правило, служит раневая поверхность, особенно при наличии некротических тканей и нарушении оттока гнойного отделяемого. 


Для сепсиса стафилококковой этиологии характерно:
  • наличие отдаленных метастатических очагов;
  • развитие септической пневмонии; 
  • в очагах с фиброзной капсулой микроорганизмы могут сохраняться в организме в течение нескольких лет;
  • приобретенный иммунитет после заболевания не стойкий и не напряженный. 
Важная роль в возникновении инфекционного процесса и его генерализации принадлежит присутствию в ране инородных тел и гипоксии. Так, Staphylococcus aeureus вызывает воспаление при попадании в рану 2-8 млн микробных клеток, при наличии инородных тел в ране достаточно 10 000, при раневой гипоксии — 100 микробных клеток. 

Микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa

Сепсис синегнойной этиологии имеет, как правило, молниеносное течение с выраженной шоковой реакцией. Патогенность Pseudomonas aeruginosa обусловлена ее способностью вырабатывать эндотоксин, обладающий протеолитическим действием. Возбудители этого вида микроорганизмов очень мало чувствительны к действию антибиотиков, поэтому этиопатогенетическое лечение затруднено и токсический шок развивается примерно у трети больных. 

Факторами вирулентности Pseudomonas aeruginosa являются факторы, способствующие адгезии, инвазии, цитотоксичности. Они детерминируются степенью адгезии к клеткам эпителия, которая осуществляется за счет ворсинок (пилей), обладающих способностью специфически связываться с рецепторами эпителиальных клеток. Фосфолипаза С разрушает цитоплазматические мембраны, гидролизирует сурфактант легких. Пигмент пиоцианин, обусловливающий сине-зеленую окраску, обладает цитотоксическим эффектом. 

Экзотоксин А оказывает цитотоксическое действие на макрофаги. Эластаза разрушает иммуноглобулины, компоненты комплемента, ингибирует активность нейтрофилов. Токсин лекоцидин подавляет функцию нейтрофилов и лимфоцитов. Липополисахарид P. aeruginosa - мощный индуктор воспалительной реакции. Капсульный полисахарид альгинат - способствует формированию на поверхности эпителия защитной пленки от воздействия факторов резистентности макроорганизма и антибиотиков. Во внешней среде факторы вирулентности не синтезируются, при проникновении во внутреннюю среду организма хозяина идет интенсивный синтез белков, способствующих развитию инфекционного процесса. Сигналами для начала синтеза являются изменение температуры, изменение pH среды, контакт с мембраной эукариотических клеток. 

Регуляция синтеза факторов вирулентности Pseudomonas aeruginosa происходит на уровне отдельных микробных клеток по принципу последовательной активации ферментов в реакции фосфорилирования и на уровне популяции — феномен «кооперативной чувствительности» или «чувство кворума» — накопление в микробной популяции низкомолекулярных соединений. При достижении определенной концентрации происходит дерепрессия синтеза большинства факторов вирулентности. Экспрессия генов вирулентности зависит от плотности микробной популяции.

Бактерии рода Proteus

Инфицирование этими микроорганизмами часто приводит к вторичным инфекциям и суперинфекции. Патогенность этих возбудителей обусловлена гиалуронидазной активностью и токсигенностью. Так же как и Pseudomonas aeruginosa бактерии рода Proteus способствуют замедленной регенерации и медленному заживлению ран. В сочетании с анаэробными бактериями вызывают воспаление по клинике схожее с газовой гангреной. Госпитальные штаммы бактерий рода Proteus часто не чувствительны к действию антибиотиков. 

Escherichia coli — нередко служит этиологическим агентом сепсиса, в том числе, в ассоциации с вышеперечисленными микроорганизмами. Е. coli, находясь в органах брюшной полости, часто является причиной развития перитонитов и перитонеального сепсиса, может привести к развитию эндотоксического шока. Многие штаммы E.coli не чувствительны к антибиотикам. 

Анаэробные бактерии: Clostridium perfringens, septium, histoliticum, oedematis, falax — образуют большие количества эндотоксинов, оказывающих мио- и нейротропное действие. 

Clostridium perfringens — вызывает газообразование в ране. 

Clostridium oedematis — вызывает отек в ране. 

Clostridium septium — вызывает некроз в ране. 

Газовая инфекция очень редко сопровождается метастазированием (не более 2%), заболевание протекает исключительно тяжело и дает высокий процент летальных исходов. Данные возбудители в большинстве своем чувствительны к антибиотикам. 

После XXV съезда хирургов в понятие «анаэробная инфекция» включены микроорганизмы, не относящиеся к клостридиям, — бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. На сегодняшний день считается общепризнанным, что около 80% случаев хирургической инфекции сочетается с инфекцией, вызванной анаэробами. 

Бактероиды представляют из себя грамотрицательные анаэробные микроорганизмы, которые часто обусловливают метастатические гнойные процессы в крупных суставах, брюшной и плевральной полостях, легких, головном мозге. Бактероиды продуцируют протеолитические ферменты, действующие как фактор распространения и усиления инвазивных свойств других микроорганизмов. Отмечено синергическое действие бактероидов и маловирулентных аэробных бактерий: поглощая О2, они способствуют размножению анаэробов. Бактероиды продуцируют фермент, разрушающий гепарин, что ведет к образованию тромбозов и эмболий; в их присутствие развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. 

Candida albicans и Candida tropical. Генерализация процесса в случае развития инфекции данной этиологии обусловлена выделением токсических субстанций и способностью Candida размножаться в макрофагах.

Зуева Л.П., Колосовская Е.Н.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине