Клостридиальный мионекроз

26 Марта в 12:23 1167 0


Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) является быстро распространяющимся некрозом мышечных структур, вызванных возбудителями рода Clostridiae и сопровождаемых выраженной токсемией. 

В качестве предрасполагающего фактора обычно рассматриваются ранения и травмы, особенно огнестрельные и минно-взрывные. Процесс особенно вероятен, если в случае ранения или травмы произошло загрязнение глубоких мышечных массивов землей или содержимым толстой или прямой кишки. 

Этиология. Все возбудители рода Clostridiae являются грамположительными спорообразующими палочками, облигатными анаэробами. Наиболее часто в качестве возбудителя газовой гангрены встречается Clostridium. perfringens — 80-90% всех случаев. Clostridium novyi встречается от 10 до 40%, Clostridium septicum — в 5-20%. 

Патогенез. Для развития клостридиального мионекроза наиболее важными являются три условия: 
  • загрязнение раны средой, содержащей представителей рода Clostridiae в большом количестве (почва, экскременты); 
  • создание анаэробной атмосферы некротизированными или пребывающими в парабиозе тканями в глубине раны; 
  • присутствие в ране инородных тел (обрывки одежды, вторичные ранящие снаряды и т. д). 
Надо отметить, что для роста клостридиальной флоры важно присутствие кальция. Таким образом, в зонах переломов создаются еще более благоприятные условия для развития инфекционного процесса. 

При диагностике развития клостридиального мионекроза, вызванного Clostridium septicum, необходимо исключение злокачественного колоректального новообразования, которое, как полагают, создает условие для гематогенного распространения инфекционного процесса. 

Клиника и диагностика. Развитие процесса идет достаточно быстро. Оно происходит в течение 24-48 ч после ранения. Бывают и молниеносные формы — 3-5 ч, также встречается и более позднее развитие процесса — через 72 и более часов.

Первым признаком развивающейся инфекции является появление выраженного болевого синдрома, не купирующегося даже с использованием наркотических анальгетиков. На этом фоне у больных отмечается появление эйфории, неадекватной оценки состояния. Кожные покровы становятся бледно-желтыми. При отсутствии адекватного лечения настает тахикардия, прогрессируют снижение артериального давления, почечная недостаточность. Быстро прогрессируют также анемия, являющаяся следствием гемолиза, а не бактериемии, как считалось раньше. 

Газообразование относится к типичному клиническому признаку, при этом отмечается достаточно быстрое распространение газов по межмышечным пространствам. Диагностика, продолжается и в ходе оперативного вмешательства, когда после выполнения адекватного оперативного доступа производится забор материала для микроскопии, окраски по Граму и бактериологического исследования. Хотелось бы еще раз обратить внимание  на клиническую значимость этого простого, но чрезвычайно эффективного метода диагностики клостридиальных инфекций. Наличие смешанной флоры позволяет сразу предложить и соответствующие схемы антибактериальной терапии. 

Лечение. Операция является первым и наиболее важным этапом лечения. Все элементы интенсивной терапии должны проводиться параллельно началу оперативного вмешательства. Цель операции — некрэктомия некротизированных мышечных массивов. В ходе оперативного вмешательства, до верификации клостридиальной природы инфекции, выполняется удаление только явно нежизнеспособных мышечных массивов. Обращается особое внимание на изменения мышечной ткани, потерю ее структуры и сократимости (рис. 1). 


Клостридиальный мионекроз
Рис. 1. Клостридиальный мионекроз

Необходимо помнить о сходстве клинической картины клостридиального и неклостридиального поражений мышечных массивов. Однако при клостридиальном процессе ведущим морфологическим признаком является мионекроз, тогда как при неклостридиальном — миозит. Удаление явно некротических тканей позволяет остановить распространение процесса и добиться перелома в течении заболевания. 

В клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в 1982 г. была предложена пропись противовоспалительной блокады, включающей в себя кортикостероиды, ингибиторы протеаз, антибиотики, растворяемые ex tempore и применяемые после выполнения некрэктомии. Использование противовоспалительной блокады вместе с углеволокнистыми сорбентами (типа АУВМ) способствовало резкому снижению токсемии, более быстрому устранению явлений миозита. 

Важнейшим методом лечения остается антибактериальная терапия. Спектр препаратов, применяемых для лечения таких больных, не должен ограничиваться только пенициллинами, а должен включать в себя защищенные пенициллины и, что принято относить в группу антибиотиков резерва — цефалоспорины IV поколения и карбапенемы. 

В доантибиотическую эру было предложено использование «антигангренозной сыворотки», включавшей в себя антитела против Clostridiae perfringens, oedematiens, histoliticum и septicum. Надо подчеркнуть, что составленный когда-то, еще до широкого распространения антибиотиков приказ о лечении анаэробной инфекции предусматривал обязательное использование этой поливалентной сыворотки у больных с газовой гангреной. С тех пор это положение переходит из одного руководства в другое. Учитывая значительное количество неклостридиальных форм анаэробной инфекции, большую частоту побочных реакций при применении «антигангренозной сыворотки», а также отсутствие доказательных данных об эффективности этого средства можно полагать, что его использование при анаэробных инфекциях должно носить только исторический интерес.

Важный и дискутабельный вопрос касается роли гипербарической оксигенации (ГБО) при развитии анаэробных инфекций. Несмотря на кажущуюся очевидность патогенетической обоснованности применения ГБО при анаэробной инфекции, существуют мнения о том, что это нужно рассматривать как чисто механистический подход. Для достижения токсического эффекта кислорода на облигатные анаэробные микроорганизмы напряжение кислорода в тканях должно далеко превысить ПДК. Данные литературы не свидетельствуют о доказанной положительной роли ГБО при анаэробных процессах мягких тканей.

Бубнова Н.А., Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине