Клиника и лечение ботулизма

13 Мая в 11:34 570 0


Инкубационный период от 2—4 ч до 10 сут, у большинства больных не превышает 2 сут. Болезнь обычно начинается остро, максимального развития симптоматика достигает на 2—3-е сутки. На первом этапе характерны резкая мышечная слабости, чувство дурноты, головокружение, сухость во рту. Почти у 50 % больных в первые часы доминируют диспепсические расстройства: боли в животе, рвота, жидкий стул, иногда повышение температуры тела; однако эти симптомы кратковременны и быстро сменяются парезом кишечника, проявляющимся задержкой стула, вздутием живота, ослаблением перистальтических шумов. Возможно, что эти симптомы связаны с наличием в продуктах дополнительной флоры, в частности Cl. perfringens являющейся возбудителем пищевых токсикоинфекций. 

На фоне диспепсических расстройств или с первых часов болезни появляются и нарастают в определенной, последовательности симптомы поражения ЦНС. Обычно раньше веер» возникают расстройства зрения, затем или одновременно нарушения глотания, несколько позже присоединяются дыхательные расстройства. Характерна симметричность поражении нервной системы. 

Расстройства зрения проявляются нечеткостью зрения, туманом, сеткой, мельканием перед глазами, затруднением при чтении. В то же время удаленные предметы больной часто видит отчетливо. Эти расстройства обусловлены парезом цилиарных мышц и нарушением аккомодации. Возможна диплопия. При осмотре выявляют двусторонний птоз, мидриаз, анизокорию, косоглазие, нарушение подвижности глазных яблок. В тяжелых случаях возможна полная офтальмоплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет, корнеальные рефлексы не вызываются. 

Поражения глоссофарингеальной группы мышц характеризуются расстройствами речи и глотания. Речь становится «смазанной», нечеткой, голос гнусавым, возможна афония. Появляется ощущение комка в горле, больные не могут проглотить сухую пищу, затем жидкую. При попытке глотания больные поперхиваются, жидкость вытекает через нос. При осмотре выявляют ограничение подвижности языка; небная занавеска свисает, неподвижна при фонации; небный рефлекс Не вызывается, голосовая щель зияет. 

Дыхательные расстройства ощущаются субъективно позже, чем снижение минутного объема дыхания (МОД) и нарушение газового состава крови. Они могут нарастать постепенно или быстро, внезапно приводить к развитию апноэ. Вначале появляются чувство нехватки воздуха, разорванность речи, затем одышка и цианоз. При осмотре отмечают ограничение подвижности легочного края, ослабление дыхания (особенно в нижних отделах легких), отсутствие кашлевого рефлекса. 

Со 2-й недели начинается регресс неврологической симптоматики. Сначала восстанавливается функция дыхательной мускулатуры, затем глотания. Дольше всего сохраняются расстройства зрения. Парез цилиарной мышцы может отмечаться до нескольких месяцев. 

Характерный проявлением ботулизма служит токсическое поражение сердца, отмечаются тенденция к тахикардии, глухость тонов сердца, одышка, при ЭхоКГ — признаки снижения сократительной способности миокарда. Поражение сердца может приводить к ограничению трудоспособности на протяжении нескольких месяцев. 

Для ботулизма нехарактерна лихорадочная реакция, она обычно наблюдается у больных с наличием диспепсических расстройств.

Ботулизм новорожденных отличается более постепенным развитием. Первоначальными признаками являются апатия, ступор, слабое сосание, охриплость голоса, мышечная гипотония. Затем появляются нарушения глотания, вытекание молока через нос, задержка стула. Выявляются объективные симптомы поражения глазодвигательных, глотательных и дыхательных мышц. Причина смерти — апноэ. 

Картина крови при ботулизме малохарактерна: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 

Наиболее частым осложнением является пневмония (гипостатическая, аспирационная), иногда сепсис: Возможны миозиты. В поздние сроки могут сохраняться миопия и признаки поражения сердца. 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов, групповой характер заболеваний) и клинической картины (симметричность и локализация поражений нервной системы). Для обнаружения ботулинического токсина в биологических жидкостях (кровь, рвотные массы, промывные воды) и объектах окружающей среды (остатки подозрительных продуктов) используют биопробу на мышах. Проводят также бактериологическое исследование испражнений и подозрительных продуктов. 


Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токсикоинфекциями, при которых паралитический синдром отсутствует; воспалительными заболеваниями нервной системы (менингоэнцефалиты, энцефалиты, полиомиелиты), для которых характерны выраженная лихорадка, наличие менингеального синдрома, общемозговой симптоматики (расстройства сознания, генерализованные судороги), асимметричная локализация очаговых поражений (парезов, параличей), отсутствие пареза цилиарной мышцы, иннервируемой парасимпатическим нервом. В ряде случаев дифференциальный диагноз проводят с дифтерийной полинейропатией, нарушением мозгового кровообращения, отравлениями суррогатами алкоголя, грибами, атропином и беленой. 

Лечение ботулизма

При подозрении на ботулизм больные подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие отделения реанимации. Независимо от сроков госпитализации промывают желудок и кишечник, проводят неспецифическую детоксикацию полиионными растворами. 

Основу лечения составляет специфическая детоксикация, осуществляемая очищенной концентрированной противоботулинистической сывороткой типов А, В и Е. Сыворотка наиболее эффективна при введении в 1-е сутки болезни. После 3-го дня эффективность ее сомнительна. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и В и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). 

Независимо от тяжести течения болезни внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведенную в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки назначают 60—90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведенной в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы является относительным противопоказанием для применения лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. 

Учитывая возможную роль возбудителя в патогенезе болезни, назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки или левомицетина сукцинат по 1,0 г 2 раза внутримышечно в сутки в течение 5—7 дней. 

Эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация. 

При тяжелом течении болезни (расстройства глотания и дыхания) больных госпитализируют в отделение реанимации, где им проводят раннюю назотрахеальную инкубацию, оксигенотерапию, по показаниям ИВЛ, тщательную санацию ротоглотки и дыхательных путей, применяют парентеральное питание. По показаниям используют антибиотики широкого спектра действия. 

Прогноз

Без применения современных методов лечения летальность составляет 30—60 %. Своевременная терапия позволяет снизить ее до 10 %, а в специализированных центрах — до 3—4 %. После восстановительного периода, который может длиться до нескольких месяцев, наступает полное выздоровление. 

Профилактика состоит в строгом соблюдении технологии производства консервированных продуктов. В домашних условиях следует отказаться от герметизированных заготовок или хранить консервированные продукты в холодильнике, а перед употреблением подвергать термической обработке в кипящей водяной бане в течение 20 мин. Лицам, употреблявшим подозрительный продукт, после постановки пробы по Безредке вводят внутримышечно половину лечебной дозы (0,5 содержимого ампулы) поли- или моновалентной (при известном типе токсина) противоботулинистической сыворотки.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине