Клинические проявления и диагностика забрюшинных флегмон

18 Марта в 16:03 1039 0


Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен. Это служит главной причиной поздней диагностики и госпитализации больных в хирургический стационар. По нашим данным, ни один больной не был направлен в стационар с правильным диагнозом.

В самом начале острого гнойного процесса нередко устанавливают диагнозы «грипп», «малярия», довольно часто — «острый аппендицит». Этому способствуют непосредственные общие симптомы: недомогание, головная боль, общая слабость, озноб, повышение температуры тела при недостаточно выраженных местных симптомах: боли и припухлости. Иногда таких больных сначала ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.

В симптоматике забрюшинных острых гнойных процессов важнейшую роль играют боли. Далеко не всегда можно определить, какие боли вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом, какие первичным очагом и, наконец, какие обусловлены иррадиацией.

Особый интерес представляет локализация болей в ранних стадиях заболевания. Недооценка и незнание локализации болей приводят к диагностическим ошибкам с отсрочкой надлежащего лечения.

При острых гнойных процессах в собственно забрюшинной клетчатке сначала боли сравнительно редко строго очерчены определенным участком, соответствующим анатомической локализации процесса; гораздо чаще боли имеют разлитый характер, иногда значительно выходят за пределы этой локализации; во многих случаях сначала боли локализуются вне области поражения, иногда — на значительном расстоянии от нее.

Иррадиирующие боли отмечаются в самых разнообразных областях: в грудном отделе позвоночника, верхнем отделе живота, лопатке, в области бедра и тазобедренного сустава, ягодиц, заднего прохода и др. Иррадиирующие боли наблюдаются при движении, при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро и т.д., а также при пальпации по ходу большой поясничной мышцы, в области подвздошного гребня, позвоночника, крестца и др. При попытке встать и ходить больные сильно сгибаются кпереди и в пораженную сторону.

Форма, величина и локализация воспалительного инфильтрата зависят от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается воспалительный процесс:
• при подвздошных острогнойных процессах в собственно забрюшинной клетчатке инфильтрат занимает подвздошную ямку или ее часть; поверхность инфильтрата гладкая, границы обычно четкие;
• при поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над подвздошным гребнем, изнутри достигает наружного края длиннейших мышц спины;
• при паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в правом подреберье, по краю прямых мышц;
• при параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.

Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больного, лежащего на жесткой поверхности на спине или на животе. В положении больного на животе иногда удается отметить боковое искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в непораженную сторону.

Флюктуация даже при обширных забрюшинных гнойниках обычно не определяется, этому препятствует расположение гнойников за толстым слоем мышц и апоневроза.



В некоторых случаях при длительных заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. Приблизительно у 60 % больных наблюдается контрактура бедра в результате нервно-рефлекторного влияния, лимфангита и лимфаденита, а также из-за давления гнойника на пояснично-подвздошную мышцу с ее сокращением. Этот симптом появляется уже в первые дни заболевания, развиваясь внезапно или постепенно. Помимо сгибания бедра, имеются едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение.

При поясничной локализации забрюшинного процесса удается отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

На рентгенограммах плохо различим и даже полностью отсутствует контур поясничных мышц на стороне поражения. Сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничных мышц на стороне поражения наблюдается как при паранефритах, так и при высоком расположении гнойников в собственно забрюшинной клетчатке. При ультразвуковом сканировании определяют уплотнение тканей с участками разрежения (распада) — появление одной или нескольких полостей с жидким содержимым. КТ позволяет определить инфильтрат или полость (полости) распада в нем, состояние забрюшинных органов.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно забрюшинной клетчатки поясничной области является причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах клетчатки, особенно на ранних стадиях, имеет много сходных общих и местных симптомов. Острые гнойные процессы в собственно забрюшинной клетчатке, как и другие воспалительные процессы, могут сопровождаться небольшими изменениями мочи и дизурическими явлениями.

Для параколитов эти явления нехарактерны. При паранефритах, возникающих почти исключительно на почве воспалительных процессов в почках, определяются отчетливые изменения в моче и дизурические явления. Изменения почек в этих случаях подтверждаются данными УЗИ, пиелографии.

При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний, помимо других симптомов, следует руководствоваться локализацией гнойника.

При паранефритах в отличие от острых гнойных процессов в собственно забрюшинной клетчатке инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямых мышц брюшной стенки, иногда он распространяется от подреберья до пупка. Боли при паранефритах обычно более локализованы. При высоко расположенных поясничных гнойниках в собственно забрюшинной клетчатке болезненность при пальпации распространяется достаточно высоко — до ложных ребер.

В подобных ситуациях такой симптом не может служить отличительным признаком паранефрита. При обоих процессах отмечается болезненность при поколачивании в области поясницы. Напряжение мышц поясницы свидетельствует больше о воспалительном процессе в собственно забрюшинной клетчатке, расположенной непосредственно вблизи от внутрибрюшинной фасции, выстилающей внутреннюю поверхность мышц спины. Контрактура бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно забрюшинной клетчатке.

Появление этого симптома при паранефрите с большей вероятностью указывает на выход процесса за пределы фасциального вместилища околопочечной клетчатки и распространение гноя в собственно забрюшинное пространство и подбрюшинное пространство большого таза (подвздошную ямку).

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине