Клиническая картина ВИЧ-инфекции

15 Мая в 11:28 1905 0


Клинические проявления болезни, механизмы их развития существенно различаются в разные ее периоды, поэтому для правильного подхода к оценке клинических проявлений, результатов иммунологических и вирусологических исследований, определении терапевтической тактики важное значение имеет рациональная клинико-патогенетическая классификация. 

В России используется классификация, разработанная в 2001 г. В.И. Покровским и учитывающая проводимую терапию. Согласно этой классификации различают 5 стадий ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации 

2. Стадия первичных проявлений 
Варианты течения: 
  • A. Бессимптомная 
  • Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний 
  • B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 
3. Латентная стадия 

4. Стадия вторичных заболеваний 
4А. Потеря массы тела менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы 
  • Фазы: прогрессирование (при отсутствии противоретровирус- ной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
  • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
4Б. Потеря массы тела более 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши 
  • Фазы: прогрессирование (при отсутствии противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
  • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии 
  • Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
  • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 
5. Терминальная стадия. 

Продолжительность инкубационного периода определяется от момента заражения до появления первых симптомов болезни и составляет от 2—3 нед до 2—3 мес или сероконверсии, которая происходит в сроки от 2 нед до 3 мес после заражения. В большинстве случаев болезнь начинается остро, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. 

Почти у всех больных наблюдается лихорадка. Частый симптом — полиаденопатия. Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. Нередко бывают кашель, першение в горле, обусловленные фарингитом. У большинства больных имеется сыпь (эритематозная, пятнисто-папулезная, розеолезная, уртикарная) на лице, туловище и конечностях. Нередки изъязвления слизистых оболочек рта, пищевода, половых органов. Реже наблюдают миалгии и артралгии, диарею, гепатолиенальный синдром. 

Возможно поражение нервной системы (менингоэнцефалит, менингит, полирадикулоневрит и др.). У 10—15 % больных имеются и проявления оппортунистических инфекций (кандидоз слизистых оболочек рта, пищевода, пневмоцистная пневмония, герпетическая инфекция). У части больных стадия первичных проявлений протекает бессимптомно. 

При исследовании крови в первые дни болезни возможна лимфопения со снижением количества СD4 и в меньшей степени СD8. В дальнейшем она сменяется лимфоцитозом в основном за счет увеличения уровня СD8. Нередко в крови обнаруживают атипичные широкоплазменные мононуклеары, что позволяет наряду с такими клиническими симптомами, как лихорадка, полиадренопатия, увеличение селезенки и печени, обозначать эти проявления болезни как мононуклеозо-подобный синдром. 

Продолжительность острой лихорадочной фазы составляет от 5 дней до 1,5 мес, чаще в пределах 2—4 нед. Острая фаза в отдельных случаях, особенно у детей раннего возраста, может закончиться летальным исходом, но у подавляющего большинства больных в результате стимуляции всех защитных систем организма огромное количество непрерывно продуцируемых вирусов уничтожается и болезнь переходит в латентную стадию (3), продолжительность которой от нескольких месяцев до 20 лет (в среднем 6—7 лет). Эта фаза может отсутствовать и после стихания клинических проявлений острой инфекции обнаруживают полиаденопатию, в других случаях полиаденопатия развивается через несколько месяцев или лет после острой лихорадочной фазы и в течение длительного времени служит единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. 

Условно считают, что генерализованная лимфаденопатия может быть диагностирована, когда обнаруживается увеличение не менее двух лимфатических узлов до размера более 1 см в двух группах лимфатических узлов и более (кроме переднешейных и паховых) на протяжении 3 мес и больше. 

Лимфатические узлы имеют мягкоэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, размеры их от 1 до 5 см. Чаще поражаются заднешейные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы, но возможно вовлечение в патологический процесс и других групп. При динамическом наблюдении отмечают появление новых увеличенных узлов, в то же время размеры увеличенных ранее лимфатических узлов уменьшаются или они перестают пальпироваться. В этой фазе болезни, которая выявляется у 2/3 больных, наблюдают медленное неуклонное снижение числа СD4-лимфоцитов и увеличение «вирусной нагрузки», т.е. количества вирусных частиц в 1 мкл крови. Критическим уровнем считают снижение числа СD4-клеток до 0,5•10/л. 


Вслед за этим болезнь переходит в 4-ю стадию (стадию вторичных заболеваний), обусловленную развитием оппортунистических инфекций и новообразований. Как правило, у больных имеется несколько оппортунистических инфекций. Их спектр и клинические проявления существенно различаются в зависимости от выраженности иммунодефицита и циркуляции в данном регионе соответствующих возбудителей. Так, у жителей Африки распространены протозойные инфекции и гельминтозы, в Северной Америке и Западной Европе — пневмоцистная пневмония, на территории РФ — цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, кандидоз, токсоплазмоз. 

При уровне СD4-лимфоцитов в пределах 0,2—0,5•10/л появляются бактериальные поражения кожи, пневмония, опоясывающий лишай, кандидоз слизистых оболочек рта, туберкулез легких, саркома Капоши, В-клеточные лимфомы и др. При снижении уровня СD4-лимфоцитов до 0,2—0,5•10/л развиваются пневмоцистная пневмония, генерализованный простой герпес, токсоплазмоз, криптококкоз, милиарный и внелегочный туберкулез, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, кандидоз пищевода. При этом нарастают истощение, деменция, поражение периферической нервной системы. При уменьшении количества СD4-клеток ниже 0,05•10/л присоединяются генерализованная цитомегаловирусная инфекция, атипичные микобактериозы. 

Кожные поражения чаще всего вызывает стафилококк (фолликулиты, фурункулы, карбункулы), также характерен рецидивирующий простой герпес с тенденцией к длительному течению, появлению глубоких язвенных поражений. То же касается и поражений, вызванных вирусом ветряной оспы — опоясывающего лишая, который оставляет после себя стойкие рубцы. Характерны кандидозные поражения в виде аннулярного хейлита, трещин и мацерации углов рта. В паховых складках, подмышечных ямках, под грудными железами появляются ярко-красные пятна инфильтрации кожи. 

Из неинфекционных поражений кожи чаще всего наблюдают себорейный дерматит, ксеродермию. Типичным вторичным поражением является саркома Капоши, особенно у мужчин. Она характеризуется появлением на коже множественных узелков различных оттенков (багровых, фиолетовых, аспидно-серых), которые постепенно укрупняются и достигают диаметра 5 см и более. Узелки четко отграничены от окружающей кожи, которая часто пигментируется. В поздних стадиях формируются опухолевые узлы, которые часто изъязвляются. Поражаются также слизистые оболочки и внутренние органы. Элементы саркомы Капоши могут появиться на конечностях (голень, стопа), лице (кончик носа, околоушная область), туловище. 

Поражение органов дыхания проявляется кашлем (часто с мокротой), кровохарканьем, одышкой, лихорадкой. Они могут иметь различную этиологию (туберкулез, атипичный микобактериоз, легионеллез, кокковая флора, цитомегаловирусы, пневмоцисты, токсоплазмы, криптококки, кандиды, аспергиллы). Возможны лимфомы легких. 

Поражение желудочно-кишечного тракта на всем протяжении болезни является одним из типичных проявлений болезни. Часто наблюдают картину эрозивного или язвенного стоматита, гингивит, волосатую лейкоплакию языка, при которой на боковой поверхности языка появляются вертикально расположенные белесые складки. При этом больные не предъявляют каких-либо жалоб. Нередки кандидозные поражения в виде белесых творожистых наложений на языке, миндалинах и других участках слизистой оболочки рта. 

Диарейный синдром при поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется длительностью, частым рецидивированием, в некоторых случаях может приводить к обезвоживанию организма. В основе диареи лежит полиэтиологическое поражение всего пищеварительного тракта (бактериальное, грибковое, вирусное, протозойное, гельминтозное). При эндоскопическом исследовании выявляются катаральные, эрозивные и язвенные поражения. 

Поражения миокарда, проявляющиеся тахикардией, глухостью тонов сердца, чаще неспецифические, однако они могут быть связаны с оппортунистической вирусной инфекцией (цитомегаловирусная инфекция). При ЭКГ и УЗИ сердца выявляют различные по характеру изменения, которые прогрессируют по мере развития болезни и в терминальной стадии обнаруживаются у всех больных. Одним из вторичных поражений является бактериальный эндокардит.

Возможно поражение почек в виде прогрессирующей нефропатии, вплоть до развития почечной недостаточности. 

Поражение всех отделов нервной системы — одно из типичных проявлений ВИЧ-инфекции. Непосредственно с действием ВИЧ связано развитие СПИД-дементного комплекса. Уже в ранних стадиях ВИЧ-инфекции отмечается снижение памяти, внимания, утрата практических навыков. Затем нарушается ориентация в пространстве и времени, прогрессирует снижение интеллекта вплоть до полной деменции, появляются апатия, мышечный тремор, парезы. Поражения ЦНС могут вызываться токсоплазмами. При этом развивается картина очагового энцефалита. Поражения, вызванные цитомегаловирусом, имеют полиморфную симптоматику, включающую психические нарушения, деменцию, судорожный синдром, очаговую симптоматику, расстройства сознания вплоть до развития комы. 

Возможны менингоэнцефалиты, вызываемые другими представителями семейства герпетических вирусов, а также грибковые и бактериальные поражения. Важную роль в клинической картине болезни играют нарушения социально-психологической адаптации, асоциальное поведение больных, суицидальные эксцессы. 

Картина крови при ВИЧ-инфекции характеризуется прогрессирующей анемией, тромбоцитомией, лимфопенией и увеличением СОЭ.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине