Клиническая картина малярии

28 Мая в 14:48 700 0


Клиническая картина болезни, вызванная разными видами возбудителя, имеет общие черты и ряд существенных особенностей. Общими для всех видов малярии являются кардинальные симптомы: 1) малярийный приступ; 2) спленогепатомегалия; 3) анемия. 

При vivax-малярии и овале-малярии появлению приступов может предшествовать продромальный период длительностью до 3—4 сут. В этих случаях болезнь начинается с недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, субфебрилитета. В течение 2—3 сут эти симптомы нарастают, температура тела достигает 38—39 °С. Приступ малярии протекает со сменой фаз: озноба, жара, пота. 

Приступ начинается с ощущения резкого холода. Появляется потрясающий озноб, больной не может согреться. Кожа становится бледной, холодной, сухой, часто появляются «гусиная кожа», цианоз губ и ногтевых пластинок. Температура тела в течение 15 мин — 3 ч достигает 32—41°С, затем озноб прекращается и сменяется чувством жара. Головная боль становится интенсивной, появляются сухость во рту, жажда, иногда рвота, возбуждение. 

Нередко отмечают спутанность сознания, бред. Кожа становится горячей, появляются гиперемия лица, тахикардия, артериальная гипотензия. Больной сбрасывает одежду, одеяло. Через несколько часов жар прекращается, больной обильно потеет. Одновременно температура тела падает до нормы или субнормального уровня. Больной испытывает облегчение, прекращается головная боль. Через несколько часов проходит слабость, восстанавливается работоспособность. В целом приступ длится 6—12 ч, а при тропической малярии — иногда до 1—1,5 сут. 

Продолжительность периода аперексии зависит от времени возникновения следующего приступа, что в свою очередь определяется продолжительностью эритроцитарной шизогонии. При тропической малярии, vivax-малярии и овале-малярии интервал между началом приступа составляет 48 ч, при 4-дневной — 72 ч. Периодичность приступов при всех видах малярии может нарушаться при заражении 2—3 генерациями плазмодия или при формировании в организме 2—3 генераций плазмодия, цикл шизогонии которых совершается в своем ритме. Особенно это характерно для тропической малярии. 

При 3- и 4-дневной малярии приступы чаще начинаются утром или днем, при овале-малярии — во второй половине дня, при тропической малярии — в различное время суток. После 2—3 приступов увеличивается селезенка, которая становится легко доступной для пальпации, имеет плотноватую консистенцию, часто болезненна. С таким же постоянством, но в меньшей степени, увеличивается печень. При рецидивах или реинфекции размеры селезенки и печени более значительны, при пальпации органы становятся плотными. 

Внутрисосудистый гемолиз, возникающий при каждом приступе, ведет к развитию гипохромной анемии, выраженность которой нарастает после каждого приступа, появляются гипербилирубинемия и желтуха. Кожа становится бледножелтушной, моча — темной. Больные испытывают слабость, одышку и между приступами. Число приступов без лечения варьирует от 5—6 до 10—14, после чего температура тела нормализуется, состояние больных улучшается, через 1—2 нед восстанавливается работоспособность, однако сохраняется паразитемия и через 2—3 мес уровень ее повышается до критического и вновь возобновляются приступы болезни, может развиваться, ранний рецидив, свойственный всем формам малярии.

Рецидивы несколько отличаются от периода первичных проявлений болезни. Приступы появляются без предшествующего продромального периода. Течение приступов менее тяжелое, но спленогепатомегалия и анемия появляются уже с первого приступа, количество приступов меньше, чем при первичном заболевании. После завершения ранних рецидивов при тропической малярии Наступает клиническое выздоровление, хотя общая продолжительность инвазионного процесса может достигать 1,5 лет.

При vivax-малярии и овале-малярии после ранних рецидивов наблюдают латентный. период, во время которого полностью прекращается циркуляция возбудителя в крови, но через 6—11 мес возможно возникновение поздних рецидивов, которые развиваются за счет завершения экзоэритроцитарной шизогонии гипнозоитов (брадиспорозоитов) и новой волны эритроцитарной шизогонии. Общая продолжительность инвазионного периода при vivax-малярии до 2—4 лет, овале-малярии — до 3— 6 лет. Поздние рецидивы возможны до 3—4 лет. При 4-дневной малярии возбудитель сохраняется в организме до нескольких десятков лет. 

При vivax-малярии инкубационный период зависит от генотипа спорозоитов. При заражении тахисдорозоитами он длится 10—21 день, при заражении брадиспорозоитами (гипнозоитами) — 6—13 мес, заболевание возникает в весенне-летний сезон следующего после заражения года. Тем самым обеспечивается непрерывность эпидемиологического процесса. Болезнь начинается с продромального периода. Перед появлением приступов возможна инициальная лихорадка в течение 2—3 дней с ежедневными подъемами температуры тела до 38—39 °С. Клиническая картина приступов типичная, продолжительность приступа от 4 до 8 ч, число приступов 10—15. Осложнения и летальные исходы редки.

При тропической малярии инкубационный период 7—14 сут. Тропическая малярия является наиболее тяжелой-формой болезни, с ней связано подавляющее число летальных исходов, что объясняется особенностями патогенеза (исключительно высокая пораженность эритроцитов, локализация шизогонии в капиллярах мозга и внутренних органов). 

Болезнь начинается с быстрого подъема температуры тела, сопровождающегося ознобом, головной болью, миалгией, рвотой. В первые дни возможна инициальная лихорадка в течение 3—8 дней, затем возникают типичные приступы, но строгой периодичности, четкой отграниченности одного приступа от другого может и не быть. Приступы могут быть продолжительными — до суток и более, снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением, периоды апирексии у неиммунных лиц короткие, менее суток. 


Уже в первые дни болезни кожа приобретает землистый оттенок. Во время приступа отмечают выраженную гипотензию, одышку. Часто возникают диспепсические расстройства: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул (иногда с примесью слизи и крови). Уже в первые дни болезни увеличивается селезенка, что может сопровождаться болями в левом подреберье. Желтуха может быть значительно выражена в связи с тем, что помимо гемолиза, развивается гепатит. В неосложненных случаях функция почек нарушается незначительно, имеется картина токсического нефроза. Количество гемоглобина в крови снижается до 70—90 г/л, эритроцитов до — 2,5—3,5•10/мкл. Отмечают лейкопению, нейтропению со сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Подобная картина крови характерна и для других видов малярии. 

Особенно тяжело протекает тропическая малярия у детей в возрасте до 3 лет. Часто она сопровождается выраженным диспепсическим синдромом с обезвоживанием, судорогами, расстройствами сознания. Летальность высокая. 

У беременных отмечаются выраженная желтуха, нередко асцит, отеки. Резко выражена анемия, часто возникает самопроизвольный аборт. Возможны внутриутробная смерть плода, преждевременные роды. Внутриутробное инфицирование плода наблюдают редко, чаще происходит инфицирование в процессе родов. 

При 4-дневной малярии инкубационный период 21—40 дней. Интервалы между приступами при заражении одной генерацией плазмодия 3 сут. Течение болезни доброкачественное, хотя возможно развитие нефроза. Длительность клинических проявлений несколько месяцев, после чего наступает спонтанное выздоровление, хотя паразитоносительство длится многие годы. 

Овале-малярия встречается в странах Западной и Юго-Восточной Африки. Инкубационный период 11—16 дней. Клиническая болезнь сходна с 3-дневной малярией. Возможно спонтанное выздоровление после серии первичных приступов. В то же время наблюдают ранние и поздние рецидивы. 

В подавляющем большинстве случаев жизнеугрожающие осложнения наблюдают при тропической малярии. Наиболее тяжелым осложнением является малярийная кома. Чаще она развивается у первично заболевших с отягощенным преморбидным фоном, характеризуется чрезвычайно высокой паразитемией с поражением до 50 % эритроцитов, которые скапливаются в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга. Осложнение развивается преимущественно в конце 1-й недели болезни. 

Вначале больные жалуются на интенсивную головную боль, часто со рвотой, резкую слабость. Пациенты становятся вялыми, апатичными, односложно и неохотно отвечают на вопросы; при попытке ходить отмечают атаксию. В других случаях, напротив, больные беспокойны, суетливы. В любом случае при контакте они быстро истощаются и погружаются в сопорозное состояние. Лежат обычно запрокинув голову с вытянутыми ногами и полусогнутыми руками. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы оживлены, выражены менингеальные симптомы. Возможны генерализованные судороги. 

Постепенно глубина нарушения сознания нарастает, угнетаются сухожильные и корнеальные рефлексы, развивается мышечный гипотонус, нарастает отдышка, сохраняется гипертермия. Кожные покровы землисто-серые, возможен цианоз. Смерть наступает в результате остановки дыхания в связи с прогрессирующим отеком мозга и развитием дислокации ствола мозга. 

В большинстве случаев смертельным исходом заканчивается и другое осложнение — инфекционно-токсический шок (малярийный алгид), развивающийся также в начале болезни и обусловленный чрезвычайно высоким уровнем паразитемии. Характерны адинамия, бледность кожи, снижение кожной температуры (аксиллярная температура 35 °С и ниже) и сохранение повышенной температуры тела (ректальная температура выше 38 °С). Часто отмечают потливость, понос, иногда рвоту, способствующие обезвоживанию, снижению ОЦК и сгущению крови. АД прогрессивно падает до 80 мм рт.ст. и ниже, нарастают тахикардия, глухость тонов сердца, одышка, цианоз. Черты лица заострены, тургор кожи снижен. Объем диуреза падает вплоть до развития анурии. Смерть наступает от остановки сердечной деятельности. 

Гемоглобинурийная лихорадка, напротив, относится к редким осложнениям и имеет аутоиммунную основу. Наблюдается во время рецидивов болезни, при реинфекции или у первично заболевших, но проводивших химиопрофилактику до заболевания чаще всего хинином, реже примахином. После повторного приема хинина примерно через 6 ч развивается картина острого гемолиза: озноб, быстрое повышение температуры тела до 39—40 °С, боли в пояснице, левом и правом подреберье, головная боль, боли в мышцах и суставах. Моча приобретает темно-бурую окраску. Наиболее опасна анурия. При исследовании мочи выявляют гемоглобинурию. Сыворотка крови приобретает красный цвет, резко падает количество эритроцитов, снижается гематокрит, повышается уровень свободного билирубина. На следующий день появляется желтуха. Не благоприятно протекающих случаях гемоглобинурия прекращается через 3—7 сут. 

Из других осложнений возможны отек легких, тромбогеморрагический синдром, миокардит, разрыв селезенки, пневмония и другие бактериальные осложнения.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине