Клиническая картина и лечение лептоспироза

13 Мая в 10:16 454 0


Инкубационный период длится от 3 до 30 дней, чаще 6—14 дней. Клинические проявления болезни многообразны. Единой классификации нет. Принято по тяжести течения выделять легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. 

Легкая форма проявляется кратковременной лихорадкой, умеренной интоксикацией, клинически сходна с гриппом («летний грипп»). При среднетяжелой форме имеется характерный симптомокомплекс, свойственный лептоспирозу (лихорадка умеренная, интоксикация, характерные признаки поражения почек, печени и ЦНС). При тяжелой форме развиваются специфические осложнения (инфекционно-токсический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, тромбогеморрагический синдром). 

Различают также безжелтушную (более легкую) и желтушную (более тяжелую) формы. Желтушная форма чаще вызывается L. icterohaemorragiae, безжелтушная — другими сероварами лептоспир. 

В типичных случаях начало болезни острое, иногда бурное. Появляется озноб, температура тела в течение 1—2 сут достигает 39—40 °С, быстро нарастают симптомы интоксикации в виде резкой головной боли, головокружения, слабости, разбитости, выраженной миалгии. Часто наблюдается рвота. Нарушаются сон и аппетит. Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловатое, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив. Возможны герпетические высыпания. 

Типичным проявлением болезни служит резкая болезненность мышц, особенно икроножных, обусловленная наличием миозита. Нередко наблюдаются эфемерные высыпания на коже мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи. Лихорадка при лептоспирозе неправильного типа, длится от 3 до 10 дней, в дальнейшем возможны субфебрилитет и рецидивы, сопровождающиеся менее выраженной и более кратковременной лихорадкой. 

На 3—7-й день появляются органные поражений), болезнь переходит в период, разгара. Несмотря на возможное к этому времени снижение температуры тела, нарастают симптомы нейротоксикоза (головная боль, заторможенность, бред), отмечаются приглушение тонов сердца и артериальная гортензия, возможно развитие инфекционно-токсического шока. Появляются изменения на ЭКГ диффузного характера, иногда нарушения ритма и проводимости. 

Характерно развитие геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений, кровоизлияний в склеры, на коже в местах инъекций. Также могут быть желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. 

Наблюдаемая с первых дней тенденция к снижению диуреза нередко переходит в олигоанурию, которая длится от 1—2 до 7 дней и более. У больных появляются боли в пояснице, становится положительным симптом поколачивания. Развитие острой почечной недостаточности сопровождается заторможенностью, икотой, вздутием живота, рвотой. 

Одновременно или на 1—2 дня позже увеличивается печень, темнеет моча. У больных с желтушной формой болезни появляется желтушность кожи и слизистых оболочек, возможен зуд кожи. Продолжительность желтухи варьирует от нескольких дней до месяца и более. В тяжелых случаях возможна острая печеночная недостаточность, которая обычно сочетается с острой почечной недостаточностью. 

У 10—40 % больных в разгар болезни развивается картина серозного менингита. При этом усиливается головная боль, появляются менингеальные симптомы, которые в течение 3—7 дней регрессируют. Состав цереброспинальной жидкости нормализуется через 10—15 дней. Течение менингита доброкачественное. Возможны также ириты и иридоциклиты. 

Период реконвалесценции длительный, его продолжительность составляет от 2—3 нед до 2 мес. Сохраняются слабость, головные боли, увеличение печени, зуд кожи. Нередко наблюдается полиурия. В этом периоде не исключено развитие осложнений, вызванных бактериальной флорой, и рецидивов болезни, частота которых достигает 20—60 %.  

Лабораторные исследования выявляют многообразные отклонения от нормы. Уже на 1-й неделе болезни выявляется нормохромная адемия, достигающая наибольшей выраженности на 3-й неделе. На 1—2-й неделе отмечается выраженная тромбоцитопения, достигающая при тяжелом течении критического уровня (менее 30•10/л). Картина белой крови характеризуется лейкоцитозом (иногда гиперлейкоцитозом), максимально выраженным в разгаре болезни, сдвигом формулы влево относительной лимфопенией. Характерно значительное и длительное увеличение СОЭ. 

У больных желтушной формой наблюдают гипербилирубинемию, иногда значительную (до 300—400 мкмоль/л и более), преимущественно за счет связанного билирубина, умеренное повышение активности АЛТ и АСТ. В тяжелых случаях возможна гипопротеинемия. При поражении почек закономерно увеличивается уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови. Эти изменения достигают максимума на 2-й неделе болезни. Развитие острой печеночной недостаточности обычно не сопровождается значительной гиперкалиемией, напротив, нередко уровень калия в плазме снижается. Изменения в анализе мочи характеризуются тенденцией к снижению плотности, протеинурией, умеренной лейкоцитурией, микрогематурией, появлением зернистых и гиалиновых цилиндров. 


Изогипостенурия у перенесших острую почечную недостаточность может сохраняться до 2 мес. При проведении функциональных исследований выявляется резкое и длительное снижение фильтрационной и реабсорбционной функции почек. При наличии менингита в цереброспинальной жидкости обнаруживают 2—3-значный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз. 

Осложнения могут быть специфическими (острая почечная и печеночная недостаточность, массивные кровотечения и кровоизлияния, ИТШ, отек мозга, ириты и иридоциклиты, помутнение стекловидного тела) и неспецифическими (пневмония, отит, миокардит). 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз устанавливают на основании внезапного, начала.болезни, выраженной, интоксикации и высокой температуры тела с 1-го дня, мышечных болей, гиперемии лица, сочетания признаков поражения почек и печени, наличия геморрагического синдрома, нейтрального лейкоцитоза крови, повышения СОЭ. Учитывает также летнее время года, купальный сезон, профессию больного (ветеринар, зоотехник и т.д.), контакты с грызунами, собаками. Часто не распознаются легкие «гриппоподобные» случаи болезни. «Опорные симптомы»: острое начало болезни, высокая лихорадка, миалгия и болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, положительный симптом поколачивания, олигурия, желтуха, геморрагический синдром. 

Для подтверждения диагноза используют бактериоскопию мазков крови, мочи, цереброспинальной жидкости и посев этих субстратов на специальные питательные среды для выделения культуры возбудителя. Эти методы эффективны на 1-й неделе болезни. В более поздние сроки применяют реакцию микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА) и реакцию агглютинанации и лизиса лептоспир (РАЛ), которые повторяют в динамике, так как они нередко становятся положительными в поздние сроки болезни. Перспективно применение ПЦР. 

Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, риккетсиозами, менингококковой инфекцией, геморрагическими лихорадками, трихинеллезом, тифо-паратифозными заболеваниями, иерсиниозами, сепсисом; при появлении желтухи — с вирусными и токсическими гепатитами, малярией, желтой лихорадкой. 

Лечение

Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации, нуждаются в постельном режиме. Характер диеты зависит от выраженности поражения печени и почек. При развитии острой почечной недостаточности ограничивают потребление белка, при поражении печени — животных жиров. 

Этиотропную терапию проводят бензилпенициллином по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) в средних терапевтических дозах в течение 7—10 сут. При развитии лептоспирозного менингита пенициллин назначают в дозе 200 000—300 000 ЕД/кг массы тела (12—18 млн ЕД/сут). Применение антибиотиков после 5-го дня болезни малоэффективно. 

Большое значение имеет дезинтоксикационная терапия. В случаях острой почечной недостаточности объем вводимой жидкости ограничивают. В ранние сроки с целью предупреждения олигоанурии применяют маннитол, в более поздние сроки — лазикс; проводят коррекцию водно-электролитного баланса и метаболических нарушений. При неэффективности таких паллиативных мероприятий, как промывание желудка и кишечника 4 % раствором бикарбоната натрия, используют гемодиализ, ультрафильтрацию плазмы. При развитии инфекционно-токсического шока применяют норадреналин, допамин, кортикостероиды, оксигенотерапию. 

Прогноз серьезный. Летальность в различных регионах колеблется от 1 до 30 %. У реконвалесцентов длительно сохраняется астенизация, работоспособность восстанавливается в течение 1—3 мес. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в течение 6 мес с обязательным обследованием профильными специалистами (терапевт, нефролог, окулист, невропатолог) в зависимости от характера остаточных явлений. 

Профилактика

Основные мероприятия направлены на предупреждение заражения: запрещение купания в непроточных водоемах; использование в быту и для питья обеззараженной воды; работа во время покоса, в шахтах, системе канализации в водонепроницаемой обуви (сапоги); использование защитной одежды животноводами, ветеринарами, рабочими боен и мясокомбинатов; защита продуктов и воды от грызунов; санитарная охрана водоемов, дератизация. 

По эпидемиологическим показаниям в очагах осуществляют вакцинацию поливалентной вакциной. Плановой вакцинации подлежат сотрудники лабораторий, работающие с патогенными лептоспирами, а также лица, которые подвергаются повышенному риску заражения лептоспирозом.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине