Клиническая картина и диагностика столбняка

13 Мая в 11:12 607 0


Продолжительность инкубационного периода от 1 до 30 сут, обычно 6—14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Болезнь начинается с продромальных явлений в виде общего недомогания, чувства скованности, затруднений при глотании, познабливания. В области входных ворот, чаще конечности, появляются тупые тянущие боли. 

Первым, имеющим важное диагностическое значение, симптомом является тризм — тоническое напряжение жевательных мышц, которое в начале болезни затрудняет открывание рта, а затем не позволяет разомкнуть зубы. 

Далее повышение мышечного тонуса распространяется на мимические мышцы, черты лица искажаются, придавая лицу своеобразное выражение иронической улыбки («сардоническая улыбка»). В течение 2—4 сут повышается тонус мышц затылка, спины, живота, проксимальных отделов конечностей, особенно нижних. Появляется ригидность мышц затылка, тело больного принимает причудливые позы, часто больные лежат на спине, касаясь постели только затылком и пятками (опистотонус). Возникает полная скованность, возможность движений сохраняется только в кистях и стопах. 

На этом фоне развиваются приступы генерализованных тетанических судорог, которые отличаются от клонических отсутствием расслабления мускулатуры после приступа. Судороги чрезвычайно болезненны, сопровождаются затруднением дыхания вследствие вовлечения в процесс межреберных мышц, диафрагмы, мышц голосовой щели. 

Во время приступа появляются цианоз, усиленное потоотделение, гиперсаливация, тахикардия. Судорожные приступы провоцируются различными внешними раздражителями (свет, звук, тактильные раздражители и т.д.). Во время приступа возможны смерть от асфиксии, аспирация содержимого ротоглотки, разрыв мышц, отрыв сухожилий, перелом костей. 

Гипертонус может распространяться на сфинктеры, поэтому часто наблюдают задержку мочеиспускания и запор. Температура тела в неосложненных случаях нормальная или субфебрильная, при тяжелом течении возможна гипертермия. Нарушение акта глотания приводит к голоданию и обезвоживанию, чему способствуют усиленное потоотделение и гиперсаливация. Характерны сохранение ясного сознания и упорная бессонница. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию, повышение АД. По мере прогрессирования болезни нарастает глухость тонов сердца, возможна остановка сердечной деятельности во время судорожного приступа. 

По тяжести течения и темпам развития болезни выделяют легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы. 

При легкой форме инкубационный период превышает 20 сут. Мышечный тонус нарастает в течение 5—6 сут, гипертонус выражен умеренно, больные могут пить и есть. Возможны единичные приступы тетанических судорог. Температура тела нормальная или субфебрильная. 

При среднетяжелой форме инкубационный период 15— 20 дней, темпы нарастания симптомов болезни более быстрые — 3—4 дня. В течение суток несколько раз возникают приступы тетанических судорог, температура тела достигает 38—39 °С. 

Для тяжелой формы характерен более короткий инкубационный период — 7—14 дней, симптомы болезни нарастают быстро, в течение 2 сут; приступы тетанических судорог частые, продолжительные, выражены тахикардия, потливость, температура тела достигает 40 °С. 

При очень тяжелой форме инкубационный период не превышает 7 сут. В течение суток от начала болезни все симптомы полностью развиваются. Приступы судорог частые, продолжительные, сопровождаются признаками асфиксии, температура тела превышает 40 °С, достигая 41—42 °С. 

Выделяют также местный столбняк, при котором сначала появляются боль и тоническое напряжение мышц в месте входных ворот, затем присоединяются локальные судороги, в дальнейшем в процесс вовлекаются новые группы мышц и процесс генерализуется. Проявлением местного столбняка служит паралитический столбняк Розе, возникающий при ранениях и травмах головы и лица. На фоне тризма, сардонической улыбки, ригидности мышц затылка возникает односторонний парез лицевого нерва, реже — отводящего и глазодвигательного нервов. Спазм глоточных мышц напоминает клиническую картину бешенства. Нередко процесс генерализуется.


Тяжело протекает головной (бульбарный) столбняк Бруннера, при котором поражаются верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг. Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания. 

Неблагоприятно вследствие частых бактериальных осложнений и сепсиса протекает гинекологический столбняк после внебольничного аборта или родов. 

К тяжелым формам болезни относится и столбняк новорожденных

Общая продолжительность болезни в случаях с благоприятным исходом не превышает 2—4 нед, однако уже после 10—15-го дня тетанические судороги возникают реже и становятся менее продолжительными, а с 17—18-го дня прекращаются полностью. Дольше сохраняется мышечный гипертонус — до 22—25 дней, последним исчезает тризм. До 1,5—2 мес сохраняется тахикардия. 

Из осложнений чаще всего наблюдают пневмонию, ателектаз легких, возможен сепсис, нередки разрывы мышц, компрессионный перелом позвоночника. Редко встречаются рецидивы болезни. 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз столбняка в ранние сроки устанавливают на основании наличия тризма, сардонической улыбки и дисфагии. Позднее появляется ригидность мышц затылка, гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются тетанические судороги, характерной особенностью которых является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Отличительной чертой болезни служат ясное сознание, лихорадка, потливость и саливация. Важное значение имеет наличие травмы, ранения, воспалительного процесса в пределах 1 мес до появления первых симптомов. Выделить культуру возбудителя из раны удается не более чем у 30 % больных. Другие лабораторные методы диагностики не применяют. 

Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, при котором также наблюдают генерализованные судороги, однако между приступами происходит полное расслабление мышц. Для отравления стрихнином характерен мидриаз. Эпилептический приступ завершается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием; характерна ретроградная амнезия. 

Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправленными реакциями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т.д.). 

В сложных случаях назначают снотворное, во время действия которого мышцы полностью расслабляются. При тетании приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги начинаются с дистальных отделов конечностей («конская стопа», «рука акушера»). Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине