Клиническая картина дифтерии

07 Мая в 11:16 979 0


Инкубационный период в пределах 2—12 сут, чаще 5—7 сут. Дифтерию классифицируют по локализации процесса и тяжести течения. Самые частые формы — дифтерия ротоглотки (зева) и дыхательных путей. Возможна также дифтерия носа, глаза, уха, половых органов, которая обычно сочетается с дифтерией ротоглотки (комбинированные формы), в странах тропического пояса встречается дифтерия кожи и ран. 

Дифтерия ротоглотки характеризуется наличием пленчатых налетов на миндалинах, которые могут распространяться за их пределы на небную занавеску, язычок, мягкое и твердое небо. Налеты имеют равномерную белую или серую окраску, находятся на поверхности миндалин («плюс-ткань»), с усилием снимаются шпателем. При этом обнажается эрозированная кровоточащая поверхность миндалины. Налеты не растираются на шпателе, в воде пленка тонет, не растворяется.

Очень редко диагностируется на основании эпидемиологических, клинических и бактериологических данных катаральная дифтерия ротоглотки, когда налетов нет, имеются лишь легкая гиперемия и отечность миндалин. В зависимости от характера налетов дифтерия ротоглотки разделяется на локализованную (островчатую, пленчатую), при которой налеты не выходят за пределы миндалин, и распространенную, когда налеты переходят на соседние анатомические образования. 

По тяжести течения эти формы относятся к легкой. Легкая форма дифтерии ротоглотки начинается остро с повышения температуры тела до 37,5—38,5 °С, общего недомогания, боли в горле от незначительной до умеренной. Налеты появляются через 1 сут и на 2-й день приобретают характерный вид. При осмотре отмечается бледность лица, умеренная гиперемия миндалин с синюшным оттенком. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны при пальпации. Лихорадка длится до 3 сут. Без лечения налеты сохраняются до 6—7 дней. 

Субтоксическая и токсическая I степени дифтерия ротоглотки относятся к форме средней тяжести. Она отличается более выраженной общей интоксикацией, более высокой (до 39 °С) и длительной лихорадкой, выраженной общей слабостью, тахикардией, более сильными болями в горле. Налеты на миндалинах, как правило, распространенные, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отечны, гиперемия яркая. 

Самый важный признак — отек шейной клетчатки, который локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распространяется до середины шеи. 

Тяжелые формы дифтерии ротоглотки (токсическая II, III степени и гипертоксическая) характеризуются быстрым развитием общей интоксикации, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С и выше, резкой мышечной слабостью, головной болью, сильными болями в горле. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожи, выраженный отек шейной клетчатки, распространяющийся при токсической дифтерии II степени до ключиц, при III степени — ниже ключиц на грудную клетку. 

Отек имеет тестоватую консистенцию, безболезненный. Поднижнечелюстные лимфатические узлы болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отека и периаденита нечеткие. При осмотре зева обращают на себя внимание яркая диффузная гиперемия и резкая отечность миндалин, которые могут смыкаться по средней линии, что затрудняет дыхание, глотание, придает голосу носовой оттенок. Налеты в 1-е сутки могут иметь вид белесоватой паутинки, на 2—3-й день приобретают характерный вид, причем у этой категории больных пленки плотные, образуют складки, как правило, распространенные. Характерны приглушенность тонов сердца, тахикардия; АД может быть в первые дни повышено, но чаще отмечают гипотензию.

Гипертоксическая дифтерия характеризуется развитием на 2—3-й день болезни инфекционно-токсического шока. При геморрагическом варианте характерно пропитывание налетов кровью, из-за чего они приобретают багровую окраску. Наблюдаются также кровоизлияния в зоне отека, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. 

При тяжелом течении болезни лихорадка и интоксикация сохраняются до 7—10 сут, налеты отторгаются еще в более поздние сроки, оставляя после себя эрозированную поверхность. Для тяжелой формы дифтерии характерно развитие специфических поражений сердца, нервной системы и почек. Первое место по тяжести и частоте занимает токсическое поражение сердца (дифтерийный миокардит). Субъективные ощущения (тяжесть, боли в области сердца, перебои, одышка и др.) наблюдаются непостоянно, даже в тяжелых случаях. Более характерны бради- и тахиаритмия, глухость тонов сердца, расширение его границ. На ЭКГ выявляются снижение вольтажа, экстрасистолия, изменение конечной части желудочкового комплекса, нарушение проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады.

Еще до появления клинико-ЭКГ-признаков поражения сердца возникают гиперферментемия (КФКм, АСТ и др.), изменения при УЗИ сердца, указывающие на снижение сократительной способности миокарда. В зависимости от тяжести поражения длительность процесса от 3—4 нед до 4—6 мес. 


Первые признаки поражения нервной системы появляются на 7—10-й день болезни (ранняя полинейропатия). Чаще всего наблюдают парез мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание при глотании, вытекание жидкости через нос, отсутствие небного рефлекса, свисание мягкого неба и неподвижность небной занавески при фонации), реже — парез цилиарной мышцы с нарушением аккомодации, парезы глазодвигательных нервов, лицевого нерва, надгортанника. 

Длительность этих осложнений от 2—3 нед до 2 мес. В более поздние сроки, через 30—70 дней от начала болезни, развивается поздняя полинейропатия, первыми признаками которой являются корешковые боли, парестезии, снижение чувствительности, затем появляются парезы нижних конечностей, позже верхних. 

В тяжелых случаях развиваются тетраплегия, парез диафрагмы и межреберных мышц, приводящие к дыхательной недостаточности и смерти. Следует подчеркнуть, что процесс обратим. Восстановление двигательных функций происходит в сроки от 3—4 нед до 1 года. Характерным и ранним признаком поражения нервов являются нарушения биоэлектрической активности, выявляемые при электронейромиографии. 

Поражения почек в форме токсического нефроза чаще наблюдают на 2-й неделе болезни. Они проявляются протеинурией, цилиндрурией и увеличением в осадке мочи количества лейкоцитов и эритроцитов. Процесс при рациональной терапии обратимый и не сопровождается развитием почечной недостаточности. 

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) может быть локализованной (дифтерия гортани), когда налеты покрывают слизистую оболочку гортани, распространенной (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящей, когда процесс распространяется на бронхи. 

Болезнь начинается с небольшого повышения температуры тела, появления сухого «лающего» кашля, охриплости голоса, переходящей в афонию. В течение 1—3 сут процесс прогрессирует и появляются признаки стеноза гортани, характеризующегося шумным вдохом, сопровождающимся втяжением эпигастральной области, межреберий, над- и подключичных ямок, яремной ямки. В сроки от нескольких часов до 2—3 сут присоединяются признаки асфиксии: двигательное беспокойство, бессонница, цианоз, бледность кожи, тахикардия, повышение АД, затем заторможенность, судороги, падение АД. При исследовании крови выявляются нарастающая гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. 

У взрослых из-за широкого просвета гортани такие симптомы, как афония, стенотическое дыхание, могут отсутствовать, процесс развивается медленно. Признаки дыхательной недостаточности проявляются на 5—6-й день при развитии нисходящего крупа, когда возникают чувство нехватки воздуха, тахикардия, бледность, цианоз, при аускультации — ослабление дыхания. Локализованный и распространенный круп часто выявляют только при ларингоскопии. 

Дифтерия носа начинается постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или слизисто-гнойные выделения, чаще односторонние, появляется мацерация кожи у входа в нос, при риноскопии выявляют эрозии, корки, фибринозные пленки, которые могут распространяться на кожу. В редких случаях возникает отек лица. 

При дифтерии глаза процесс односторонний. Отмечают отек век, сужение глазной щели, гнойно-сукровичное отделяемое. На переходной складке конъюнктив появляется фибринозная пленка, которая может распространяться на глазное яблоко. При дифтерии половых органов у девочек появляются отечность вульвы, выделения. Фибринозные пленки локализуются в области малых губ и входа во влагалище. Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках. Характеризуется наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной пленкой. Течение вялое до 1 мес. Общее состояние нарушается мало. 

При комбинированной дифтерии чаще всего дифтерия ротоглотки сочетается с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов. 

При дифтерии ротоглотки и гортани, а также дифтерийной полинейропатии самым частым осложнением является пневмония, которая существенно утяжеляет течение болезни, особенно в сочетании с миокардитом и дыхательной недостаточностью, обусловленной дифтерией дыхательных путей и парезом дыхательных мышц при полинейропатии.

Возможно также развитие абсцесса миндалин, перитонзиллярного абсцесса. Наблюдают и такие осложнения, как недостаточность надпочечников, отек мозга, сывороточная болезнь и анафилактический шок при проведении сывороточной терапии.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине