Классификация генерализованных воспалительных реакций

19 Марта в 7:16 2093 0


Понятие «сепсис» на протяжении многих веков ассоциировалось с тяжелым общим инфекционным процессом, заканчивающимся, как правило, летальным исходом. 

Начиная с открытия Лун Пастера, теория о ждущей роли микроорганизмов в формировании инфекционного процесса становится доминирующей. Этот период справедливо называется «золотым веком» микробиологии. В это время были подробно изучены различные возбудители, началось изучение их клинических проявлений. Был сформулирован постулат, согласно которому тяжесть процесса определялась соответствующим видом и патогенностью микроорганизмов. Этот период характеризовался накоплением первичных данных в клинической микробиологии и хирургической инфекции. В то же время арсенал лекарственных препаратов был крайне ограничен, что и отражалось на высоких цифрах летальности у больных с хирургическим сепсисом.

Эра антибактериальной терапии, начавшаяся с открытия пенициллина Флемингом, появление стрептомицина, казалось, сделали коренной перелом в лечении хирургической инфекции и ее особенно тяжелой формы — хирургического сепсиса. Летальность снизилась с 55 до 35%. Однако, спустя очень короткое время, появились сообщения о появлении резистентных форм микроорганизмов, и началось соревнование между творческой мыслью исследователей, создающих все новые антибактериальные препараты и изменчивостью микроорганизмов, вырабатывающих все новые факторы защиты, которое мы и наблюдаем по сей день.

Военные баталии середины XX века, которые, как и в XIX веке, по образному выражению Н. И. Пирогова, стали «травматической эпидемией», сыграли значительную роль в переоценке роли микроорганизмов и макроорганизма в развитии генерализации процесса. В конце 30—40-х годов появились известные работы W. Altemeier, посвященные неклостридиальным формам анаэробной инфекции, где уже высказывались предположения об эндогенной природе анаэробной инфекции. 

Большой вклад в развитие учения о хирургическом сепсисе внесли отечественные ученые. Ведущие хирурги страны — П. А. Куприянов, С. И. Банайтис, С. С. Гирголав, Л. А. Вишневский и др. не обошли своим вниманием проблему общих и местных инфекционных осложнений огнестрельных ранений.

Проведенный анализ большого числа наблюдений позволил ведущему советскому патологу И. В. Давыдовскому сформулировать концепцию патогенеза сепсиса, в которой ведущую роль играет состояние макроорганизма, его резистентность. В ней первичному очагу отводилась лишь роль пускового фактора, в последующем процесс «отрывался» от первичного очага. И В. Давыдовский в определении сепсиса подчеркивает: «Сепсис есть такой инфекционный процесс, который нацело утратил свою первоначальную зависимость от местного очага». В этом автор видел принципиальный дифференциально-диагностический признак с токсико-резорбтивной лихорадкой. Надо иметь в виду, что на этих представлениях сформировались многие поколения отечественных врачей. 

Прогресс реаниматологии привел к значительному возрастанию количества больных, перенесших тяжелую травму, операцию и т. д., для которых сепсис становится одной из главных угроз. Это способствовало тому, что интерес ученых и практиков к сепсису, а вместе с ним и количество публикаций, посвященных этиологии, патогенезу и классификации сепсиса, в значительной степени выросли. 

Анализируя данные литературы, можно прийти к выводу, что единственный признак, объединяющий все работы, — это убежденность авторов в том, что сепсис представляет coбой генерализованный инфекционный процесс. В остальном рассуждения достигают иногда прямо противоположных позиций. Одни авторы считают необходимым диагностическим критерием «бактериемию», другие — нет, одни считают необходимым верификацию первичного очага, другие — нет: «Мавр сделал свое дело...». 

Так, в своих статьях, вплоть до настоящего времени, В. Г. Бочоришвили, одни из видных специалистов по сепсису, считает необходимым для его диагностики «стойкую и плотную» бактериемию. Сформировалось даже представление о сепсисе «как о некой особой нозологической единице». Профессор Ж. К. Ребенок пишет так: «Распознавание сепсиса весьма затруднительно, поскольку ни один из его симптомов не может считаться патогномоничным. Наибольшей ценностью обладает ацикличность динамики, что улавливается в процессе наблюдения, но требует опыта и времени». 

Таким образом, резюмируя сложившиеся представления о сепсисе в отечественной литературе 80—90-х годов, можно считать, что основным признаком было отсутствие ясного представления о таком тяжелом заболевании как о патологическом процессе. Это имело (и до настоящего времени, к сожалению, имеет) свои последствия. 

Во-первых, отсутствуют отечественные данные о частоте сепсиса в стационарах. Имеющиеся данные разнятся между собой в десятки раз. Во-вторых, отсутствие единого подхода к диагностике процесса вызывает ожесточенные споры между клиницистами, эпидемиологами и патоморфологами, отчасти напоминающими средневековые дебаты, где каждый участник в понимание процесса вкладывал свою сущность, отчего они становились еще более горячими, при этом не имея никаких перспектив для достижения консенсуса. В-третьих, что самое печальное, у самих клиницистов отсутствуют ясные дифференциально-диагностические признаки, что приводит к поздней и зачастую уже запоздалой диагностике сепсиса. 

Традиционно сильная сторона отечественной медицинской школы — изучение клинических проявлений заболеваний на фоне имевшегося дефицита информации — способствовало тому, что каждый из центров, занимавшихся проблемой сепсиса, имел свою идеологию, свои принципы диагностики и лечения.

В то же время уже в середине 50-х годов была сформулирована теория действия эндотоксина как ведущей причины грамотрицательного сепсиса. Дальнейшими исследованиями был открыт «шоковый токсин» стафилококка. В середине 70-х годов было показано, что активация комплемента и активизированные нейтрофилы играют чрезвычайно важную роль в процессе генерализации инфекции. Ведущая роль реакции микроорганизма в развитии септического процесса была доказана многочисленными исследованиями, подтверждавшими универсальность развития септического ответа, независимо от вида повреждающего фактора и разнообразия микроорганизмов, Появления теории полиорганной недостаточности (несостоятельности, дисфункции и т. д.) в 70-х годах знаменовало клиническую реализацию этих разработок.

Появившиеся в 80-х годах работы по определению роли цитокинов, дериватов арахидоновой кислоты, в развитии сепсиса имели завершающий эффект на формирование новой концепции системного воспалительного ответа. В многочисленных экспериментах было показано, что септический ответ может быть вызван введением экзогенных цитокинов, а с другой стороны, может быть блокирован факторами препятствующими реализации эффекта цитокинов. Одни из наиболее показательных экспериментов были выполнены с использованием C3H/Hej серии мышей, которые в результате мутирования были неспособны к продукции ФНО мононуклеарными лейкоцитами в ответ на воздействие липополисахарида (ЛПС). Было обнаружено, что такие мыши рефрактерны к введению ЛПС и это не сопровождалось развитием воспалительной реакции, что прямо свидетельствовало о примате цитокиновой реакции в формировании септического ответа. 

Возрастающая актуальность проблемы сепсиса, отсутствие действенных средств для его лечения способствовали появлению все новых препаратов, направленных на купирование септического процесса. Для того чтобы оценить их реальную значимость в лечении сепсиса (то, что сейчас именуется доказательной медициной — «evidence based medicine»), проводятся большие многоцентровые исследования. 

Одним из первых таких исследований, сыгравшем решающую роль в формировании современных представлений о генерализованных воспалительных реакциях, стало изучение эффективности метилпреднизолона в ходе лечения сепсиса. Для этого была создана «Methylprednizolon Study Group» под руководством R. Bone. В самом начале работы этой группы было обнаружено, что в каждом из центров, включенных в исследование, а их было более 50, по-своему трактуют само понятие сепсиса. Следствием этого были различные подходы к диагностике и формированию групп больных. Для унификации исследования впервые были предложены единые критерии для всех участников исследования (табл. 1). 

Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели для диагностики сепсиса 

Система

Клинико-лабораторные показатели

ЦНС

Менее 15 баллов по шкале Глазго

Мочевыделительная система

  • Креатинин крови > 0,176 ммоль/л 
  • Натрий мочи < 40 ммоль/л 
  • Темп диуреза < 30 мл/ч

Газообменная функция легких

  • РаО< 71 мм рт. ст.
  • Билатеральные легочные инфильтраты
  • РаО2/НО2 < 300
  • Необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см вод. ст.

Система гемостаза

  • Продукты деградации фибриногена > 1/40; D-димеры >2
  • ПТИ < 70%, тромбоцитов < 150 х 109

Функции печени

  • Билирубин крови > 34 мкмоль/л 
  • Увеличение ACT, АЛТ, ЩФ более чем в 2 раза

Желудочно-кишечный тракт

  • Кровотечение из острых, «стрессовых» язв 
  • Паралитический илеус более 3 сут 
  • Диарея (жидкий стул) более 4 раз в сутки

Сердечно-сосудистая система

  • Необходимость инотропных препаратов 
  • Для поддержки АД > 90 мм рт. ст.


Следует обратить внимание, что в этом исследовании впервые для диагностики сепсиса не используются неопределенные критерии — «неправильная лихорадка», «оторванность от очага» и т. д. Так же важно отметить, что бактериемия перестала быть облигатным критерием диагностики генерализации процесса. В расчет берутся лишь явные клинические и патофизиологические нарушения, которые возможно зафиксировать в процессе наблюдения. 

Проведенные в период 1984—1987 гг. исследования доказали отсутствие эффективности метилпреднизолона для лечения сепсиса, диагностированного по предложенным критериям. Распространение указанных критериев в практической врачебной деятельности вызвало широкий резонанс среди врачей и исследователей, что немало способствовало проведению в 1991 году Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)». 


В ходе конференции были приняты решения, которые в настоящее время используются практически во всех публикациях и исследованиях, связанных с сепсисом. 

Решениями Согласительной Конференцией было рекомендовано использовать в клинической практике следующие термины и понятия. 

Синдром системной воспалительной реакции (Systemic Inflammation Response Syndrome) (ССВР). Это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 
  • температура выше 38°С или ниже 36°С; 
  • частота сердечных сокращении свыше 90 ударов в 1 мин; 
  • частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 мин (при ИВЛ РаСО2 меньше 32 мм рт ст); 
  • количество лейкоцитов свыше 12x109 или ниже 4x109 или количество незрелых форм превышает 10%. 
Под сепсисом в широком смысле предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования ССВР. 

Инфекция — микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма хозяина. 

Бактериемия — присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия. 

Септицемия определялась в прошлом как присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле при наличии клинической картины сепсиса. Однако этот термин в силу своей неопределенности вносит большие трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его применение рекомендуется исключить из врачебной практики. 

Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) предлагается считать:
  • устойчивую бактериемию (с наличием идентичной флоры); 
  • наличие обширного очага воспалительной альтерации.
Тяжелый сепсис характеризуется развитием одной из форм органно-системной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность — ОПН, коагулопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР. 

Септический шок — обусловленное сепсисом снижение давления (гипотония: АД < 90 мм. рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность подъема артериального давления выше 90 мм. рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рассматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции. 

Рекомендациями конференции в клиническую практику было введено покое клиническое понятие: синдром системной воспалительной реакции. Диагностика синдрома системной воспалительной реакции строится на перечисленных выше четырех признаках. В случае наличия трех признаков указывается ССВР3 (SIRS3), а четырех — ССВР4 (SIRS4).

В материалах конференции был представлен рисунок, показывающий взаимоотношения ССВР, инфекции и сепсиса (рис. 1). 

Взаимоотношения синдрома системной воспалительной реакции, инфекции и сепсиса.
Рис. 1. Взаимоотношения синдрома системной воспалительной реакции, инфекции и сепсиса.

Как видно из рисунка, сепсис диагностируется, когда есть признаки инфекции и клинические признаки ССВР. Важно, что бактериемия может быть и при сепсисе, и без него. Бактериемия перестала являться облигатным признаком (а зачастую и синонимом) сепсиса, что явно противоречит давно сложившимся представлениям о сепсисе. Синдром системной воспалительной реакции может быть вызван большим количеством клинических ситуаций. Для примера на рисунке выделены наиболее часто встречающиеся в практике хирурга ситуации: панкреатит, травма (в том числе и операционная), ожоги. Обращает на себя внимание, что все перечисленные клинические формы могут протекать как с клиникой ССВР, так и без нее. И только в случае развития инфекции, которая является (должна быть выявлена прямая причинно-следственная зависимость) индуктором ССВР может быть выставлен диагноз «сепсис». 

Важным в практическом отношении должен быть вопрос о септицемии. Термин рекомендовано исключить из практического употребления в связи с его неясной клинической интерпретацией. 

Диагностика «тяжелый сепсис» производится на основания четко разработанных критериев:
  • наличие синдрома СВР; 
  • верифицированный очаг инфекционного процесса; 
  • признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции). 
Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью (табл. 2). В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного описания больных.

Таблица 2
Шкала MODS 

Система

0

1

2

3

4

Дыхательная (PO2; FiO2)

>300

226-300

151-225

76-150

≤75

Почечная (сывороточный креатинин, мкмоль/л)

≤100

101-200

201-350

351-500

>500

Печеночная (сывороточный билирубин, мкмоль/л)

≤20

21-60

61-120

121-240

>240

Сердечно-сосудистая (HRxCVP/MAP)

≤10,0

10,1-15,0

15,1-20,0

20,1-30,0

>30,0

Система гемостаза (тромбоциты, х109л)

>120

81-120

51-80

21-50

≤20

Сознание (GCS)

15

13-14

10-12

7-9

≤6


В настоящее время наиболее принята балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространенных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана Европейским обществом по интенсивной терапии под руководством J.-L. Vinsent. Шкалу MODS предложит J. С. Marshall в 1995 г. в США. 

В настоящее время в европейских публикациях предпочтение отдается шкале SOFA, в то время как в американских источниках используются обе шкалы. Шкалы очень просты в использовании и доступны практически для любого стационара, имеющего рутинную биохимическую лабораторию. Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наиболее популярными являются шкалы SAPS, SAPS II, APACHE II, APACHE III. В то же время прогностическая ценность этих шкал (имеется в виду при сепсисе) весьма противоречива, тогда как эффективность MODS и SOFA достаточно высока. 

Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация инфекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактериемия), наличие трех или более признаков ССВР и хотя бы один балл по предлагаемым шкалам — SOFA или MODS. 

В септическом шоке выделяют две фазы: 
  • ранний септический шок — артериальное давление < 90 мм рт. ст, (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся на протяжение по крайней мере 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию. 
  • Рефрактерный септический шок — артериальное давление < 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся более 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию. 
Предложенные определения вносились с целью унификации терминологии, возможности получения сравнимых результатов в ходе проведения исследований. Прошедшие почти 10 лет после принятия этой классификации показали, что, несмотря на всю свою упрощенность и необычность, такие понятия, как синдром системном воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсис-синдром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологией относится к обязательным требованиям. 

Если в первые годы после проведения конференции критические статьи несли явную идеологическую направленность с целью ревизии самих понятий, то в последнее время они направлены на уточнение и патофизиологическое обоснование используемых терминов. В нашей стране в 1998 г состоялась попытка проведения аналогичной американской Согласительной конференции на базе Института хирургии им. А. В. Вишневского. 

Последовавшая вслед за конференцией дискуссия на страницах журнала «Хирургия» выявила широкую гамму представлений, характеризующих состояние проблемы хирургического сепсиса в отечественной медицинской школе. 

Несмотря нa это, в октябре 2001 г. на двух последовательных конференциях, проходивших в Институте хирургии им. А. В. Вишневского, были приняты предложения об унификации терминологии сепсиса в соответствии с международной классификацией.

Шляпников С.А., Ерюхин И.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине