Хирургическое лечение подкожного панариция

31 Марта в 11:16 942 0


Операция выполняется под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Главной задачей оперативного вмешательства должно являться проведение разреза через центр гнойно-некротического очага по кратчайшему пути, максимально полное иссечение гнойно-некротических тканей, создание условий для длительного адекватного дренирования очага (зияние раны). 

Подкожный панариций ногтевой фаланги

Гнойный очаг в области полюса ногтевой фаланги развивается после колотых paн у края ногтя. Разрез производится вдоль хода раневого канала, гнойный очаг иссекается. При распространении гноя под ногтевую пластинку целесообразно выполнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуществить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Тусклые соединительнотканные волокна аккуратно иссекаются острым путем. Рана обрабатывается раствором 3% перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка. 

При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подушки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным разрезом непосредственно над центром очага. При этом целесообразно в пределах здоровых тканей вырезать веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки вместе с первичный раневым ходом, так как в послеоперационном периоде именно здесь формируется гнойный свищ. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некротических тканей заживает быстрее (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все визуально различимые гнойно-некротические участки мякотной подушки удаляются острым путем. 

После этого производятся кюретаж краев и дна раны костной ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не повреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект соскальзывания), в то время как тканевой детрит и некротизированные фасциальные волокна легко удаляются.

Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пластинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверхности дренируется вертикальным разрезом в виде хоккейной клюшки. После получения гноя производится кюретаж некротизированных тканей костной ложечкой. Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически полностью исключает возможность повреждения проходящих в проекции разреза артериальных сосудов. Прикрепленные к краям и дну раны фасциальные элементы под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные края раны овально иссекаются. Зияющая рана промывается 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло тампонируется. 

Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гнойный очаг вскрывается поперечным или овальным разрезом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интраоперационно тщательно исследуются прилежащие ткани на наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.

Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения дополнительного среднелатерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланговых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж. 

При тотальной секвестрации клетчатки ногтевом фаланги и частичной потере кожи xиpypr должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Производится некрэктомия только явно нежизнеспособных тканей. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, так как при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспособность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.

Подкожный панариций средней и основной фаланг

Принцип разреза непосредственно над очагом сохраняется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланг. При наличия первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произнести ее тщательную ревизию. Стремление к сохранению целостности кожи на «рабочей поверхности» пальца в подобной ситуации неоправданна, так как в подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичном раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вертикальный разрез в соответствии с нейтральными линиями пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. 


Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5—6 мм, то в послеоперационном периоде возможно открытое ведение раны. В случаях массивного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной поверхности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.

При отсутствии первичной раны целесообразно проведение oднocтopонних среднелатеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Образующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Для исключения сухожильного панариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище. 

Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно воспалительного процесса на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5 см. Через полученный доступ производится ревизия клетчатки и выполняется некрэктомия. Между оперативными доступами подкожно проводится перфорированный дренаж нужного диаметра.

Следует помнить, что обязательным условием хирургического лечения панариция является некрэктомия. Выполнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса и переходу на глубжележащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панариция.

В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются участки сочных грануляций, явления перифокального воспаления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из рапы продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементом, гиперемия кожных краев раны приобретает синюшный оттенок, имеется тенденция к распространению отека мягких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некректомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.

Конычев А.В.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21434 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19538 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19093 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине