Хирургическое лечение гнойных форм лактационного мастита

07 Апреля в 9:07 2351 0


Основным методом лечения гнойных форм лактационного мастита является хирургический в сочетании со вспомогательными способами консервативной терапии, которые включают антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, препараты, повышающие иммунореактивность и неспецифическую противомикробную резистентность, устраняющие функциональные нарушения лактирующей молочной железы, местное лечение гнойных ран молочной железы и физиотерапевтические процедуры. 

При хирургическом лечении острого гнойного послеродового мастита ведущая роль принадлежит первичной радикальной операции, а при ее выполнении необходимо учитывать следующие основные требования: выбор оптимальных сроков вмешательства и вида обезболивания, определение объема и характера предстоящей операции, применение рационального доступа к очагу гнойной деструкции молочной железы в зависимости от объема, локализации, формы поражения, определение характера дренирования, послеоперационного местного лечения гнойной раны молочной железы с возможно ранним закрытием ее швами. 

В выборе сроков вмешательства в настоящее время общепринятой является точка зрения о необходимости выполнения операции в стадии «раннего абсцедирования», то есть через 2-3 дня безуспешного консервативного лечения и прогрессирования воспаления, не допуская при этом бурного распространения гнойной деструкции. Учитывая это мнение и наш опыт работы в условиях экстренного поступления профильных больных в специализированный стационар именно такой выбор сроков операции при гнойных формах лактационного мастита позволяет достичь наилучшего отграничения зоны деструкции, создает основу для снижения числа септических осложнений и сокращения сроков лечения. 

Эффективность первичного вмешательства во многом определяется выбором обезболивания. Возможности местной анестезии весьма ограничены из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей лактирующей молочной железы, снижения активности анестетика в условиях тканевого ацидоза в зоне деструкции. При обширных поражениях молочной железы местное введение анестезирующих веществ не может создать надежное обезболивание, необходимое для выполнения радикального вмешательства, удаления всех некротизированных и инфильтрированных гноем тканей, ревизии пограничных с раной отделов молочной железы, выполнения тщательного гемостаза и дренирования послеоперационной раны. 

Операции по поводу деструктивного мастита должны выполняться в условиях общего обезболивания, предпочтение следует отдавать внутривенному наркозу с использованием анестетиков короткого действия или ингаляционному наркозу. 

Важная роль в исходе оперативного вмешательства принадлежит выбору доступа к очагу гнойной деструкции молочной железы, т. е. разрезу, из которого возможно выполнить полноценную ревизию зоны воспаления и ее хирургическую обработку. Для достижения этой цели большинство хирургов используют разрез но Ангереру через все слои железы в радиальном направлении к сосково- ареолярному комплексу, не затрагивая его. Однако этот доступ достаточно травматичен, особенно при повреждениях зоны sinus lactiferi, что в 5,5—9,3% наблюдений способствует образованию молочных свищей. 

При локализации очагов гнойной деструкции в боковых отделах железы возможно образование плохо дренируемых «карманов» и замкнутых полостей, что в 21-25% случаев является причиной повторных операций. Кроме того, при этом доступе обычно возникает диастаз краев раны, достигающий 3—5 см, имеет место пролабирование наружу подкожной клетчатки и гипертрофированной железистой ткани, создается опасность внутригоспитального инфицирования раны, происходит повышенная потеря раневой жидкости с развитием мацерации кожи вокруг раны. После заживления ран образуются грубые, гипертрофические, деформирующие молочную железу послеоперационные рубцы, нередко возникает мастодиния, особенно в случаях множественных разрезов, производимых при обширных поражениях. 

Для дренирования ретромаммарных и глубоко расположенных интрамаммарных гнойников может быть использован доступ по Барденгейеру: дугообразный разрез по переходной складке с отслаиванием железы от большой грудной мышцы. К недостаткам такого доступа следует отнести травматизацию тканей, недостаточный отток гноя из полости гнойной раны у больных с явлениями выраженного мастоптоза и гипертрофии молочных желез. 

При субареолярной локализации очагов гнойной деструкции распространение получили разрезы по краю зоны пигментации (параареолярные разрезы), в случае необходимости они могут быть продолжены в радиальном направлении. При расположении очагов гнойной деструкции в нижней половине железы или в ее боковых отделах, при субтотальных (тотальных) поражениях мы предложили и используем дугообразный разрез в проекции нижнего полюса гнойника. 

После рассечения кожи и подкожной клетчатки с помощью бранш кровеостанавливающего зажима достигается гнойная полость и тупо, вдоль линии разреза, раздвигаются поверхностная фасция и ткань молочной железы до размеров кожной раны. Этим приемом обеспечивается минимальная травматизация сосудов, млечных протоков и железистой ткани. Образующийся диастаз краев раны не превышает 1 см, не наблюдается пролабирование ткани наружу, в процессе заживления отмечается хорошая адаптация краев раны, не происходит образования деформирующих железу рубцов, не формируются молочные свищи. При таком доступе представляется возможным выполнить радикально первичное оперативное вмешательство в полном объеме и из одного разреза, адекватного зоне поражения.

В единичных случаях для улучшения условий дренирования допустимо наложение контрапертур в радиальном направлении в проекции верхнего полюса гнойной раны. Такой подход к выбору локализации, направления, размеров и количества разрезов при осуществлении доступа к гнойным очагам молочной железы, применение контрапертур в необходимых случаях позволяют избежать дополнительных операций с целью улучшения условий дренирования гнойной раны молочной железы. 

Выполнение тщательного гемостаза, соблюдение минимально травмирующей хирургической техники предотвращают развитие ранних послеоперационных кровотечений, краевого некроза кожи и сегментов непораженной железистой ткани, что в целом расширяет возможности применения методов активного хирургического лечения гнойных форм лактационного мастита на различных этапах с хорошими функциональным и косметическим результатами. 

Объем оперативного вмешательства при гнойном мастите зависит от формы заболевания. При абсцедирующем форме мастита достаточно осуществить доступ к гнойнику, произвести эвакуацию гноя, выполнить ревизию полости абсцесса, устранить недренируемые «карманы» и удалить некротические перемычки. Допустимо иссечение выраженной пиогенной капсулы или удаление ее с помощью кюретки. При инфильтративно-гнойном поражении молочной железы иссечение всех инфильтрированных гноем тканей в пределах видимых здоровых участков является обязательным оперативным приемом, который позволяет сократить сроки течения острых воспалительных изменений в ране, значительно уменьшить число повторных операций и послеоперационных гнойно-септических осложнений. 

У больных флегмонозной и гангренозно- некротической формами лактационного мастита определение границ поражения молочной железы чрезвычайно затруднено. Поэтому иссечение всех некротизированных и пропитанных гнойно-воспалительным экссудатом тканей молочной железы также относится к обязательным компонентам первичного вмешательства; в ряде случаев операция выполняется даже в объеме ампутации молочной железы.

До настоящего времени в широкой клинической практике дренирование и местное лечение гнойных ран молочной железы осуществляются традиционным способом с помощью марлевых тампонов, смоченных 10% раствором натрия хлорида. Кроме этого раствора для местного лечения также используются различные антисептические средства, ферменты в нативном или иммобилизованном состоянии, сорбенты, мази на водорастворимой основе. 


Другой вид дренирования гнойных ран молочной железы, основанный на пассивном оттоке гноя в силу своей тяжести через введенные в гнойную полость перфорированные резиновые или ПХВ-трубки, не обеспечивает эффективное санирование раны и ускорение течения раневого процесса. В последние два десятилетия в практику лечения гнойных маститов внедрены методы активного хирургического лечения, включающие иссечение некротизированных и пропитанных гноем тканей молочной железы в пределах ее здоровых участков с последующей обработкой гнойной раны пульсирующей струей, лучами лазера, вакуумированием, низкочастотной ультразвуковой кавитацией и наложением первичных швов в условиях постоянного аспирационного, проточного, аспирационно проточного дренирования раны, проведением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. 

Если после хирургической обработки гнойного очага остаются сомнения в жизнеспособности тканей раны, первичные швы не накладывают. В подобной ситуации рекомендуется применять первично-отсроченные или ранние вторичные швы. Использование таких хирургических технологий позволяет добиться заживления ран по типу первичного натяжения в 86-92% случаев, снизить частоту развития рецидивов заболевания и местных гнойных осложнений течения раневого процесса до 1,5-3%, исключить случаи формирования молочных свищей, вдвое сократить сроки лечения. При апробации и внедрении методов активного хирургического лечения гнойных маститов в нашей клинике учитывались характер гнойно-воспалительного процесса, объем и локализация очага деструкции, и, что особенно важно, функциональное состояние молочной железы. 

При анализе результатов лечения более 10 000 больных деструктивными формами послеродового мастита установлено, что у 63% больных были наиболее тяжелые формы заболевания (диффузный инфильтративно-гнойный, флегмонозный и гангренозно-некротический маститы) с обширными объемами поражения молочной железы (деструкция двух и более квадрантов). Ограниченные формы гнойного лактационного мастита (узловая инфильтративно-гнойная и абсцедирующая), с зоной поражения в пределах одного квадранта, без деструкции зоны sinus lactiferi и распространения воспаления на окружающие ткани и кожу диагностированы у 23% пациенток. При этом у 72% больных выявлены нормо- и гипергалактия, что существенно влияло на выбор объема и последовательности выполнения этапов операции, характера применяемых методов активного хирургического лечения и послеоперационного ведения. 

У больных с ограниченными формами заболевания после радикальной хирургической обработки очага гнойной деструкции молочной железы в объеме секторальной резекции операция завершалась наложением первичных швов через все слои и дренированием гнойной раны с использованием одноразовых систем для активного дренирования ран производства Санкт-Петербургского завода медполимеров. 

Постоянная вакуум-аспирация раневого отделяемого (при необходимости постоянная вакуум-аспирация сочеталась с проточно-аспирационным дренированием раны) обеспечивалась за счет присасывающего действия подключенного к дренажной трубке сжатого гофрированного баллона, создающего оптимальный для процессов репарации режим разрежения в 40-60 мм рт. ст. Такие оптимизированные виды и режимы дренирования во всех случаях обеспечивали полноценную эвакуацию раневого отделяемого, клеточного детрита и постоянно сецернирующего молока, создавали надежную адаптацию краев и стенок раны, способствовали сокращению длительности фазы острого воспаления, неосложненному течению раневого процесса и заживлению первично гнойной раны по типу первичного натяжения. 

Кроме того, применение таких систем не требует дополнительного оборудования, специальной подготовки и временных затрат медперсонала, оно экономически рентабельно.

Продолжительность дренирования ран зависела от количества поступающего раневого отделяемого и составляла 4-5 сут, швы снимали на 9-11-й день после операции. Такое определение сроков дренирования раны и сохранения швов служило профилактикой формирования молочных свищей и расхождения неокрепшего послеоперационного рубца в процессе продолжающегося грудного вскармливания и ручного сцеживания молочной железы.

У больных с большим объемом поражения молочной железы, с деструкцией sinus lactiferi и распространением воспаления на окружающие ткани после радикально выполненной операции первичные швы не накладывали, а проводили активное местное лечение ран под повязкой с использованием различных растворов антисептиков, ферментов, вульнеросорбентов и мазей на водорастворимой основе. По нашему мнению, в таких случаях первичные швы будут вызывать грубую деформацию молочной железы, создавать чрезмерное натяжение кожи, вызывать сдавление непораженных участков железистой ткани и выводных млечных протоков, нарушая при этом лактопоэз, микроциркуляцию и лимфоотток в стенках раны. Все эти изменения могут приводить к прогрессированию перифокального отека, поддержанию болевого синдрома, затруднению сцеживания молока, прогрессированию лактостаза и лакторреи в полость раны, что в свою очередь будет создавать условия бурного прогрессирования воспаления и развития различных осложнений течения раневого процесса. 

Активное местное лечение гнойных ран лактирующей молочной железы в сочетании с этапными некрэктомиями, особенно у больных с наиболее тяжелыми формами заболевания (флегмонозный и гангренозно-некротический маститы), позволяло уже к 4-6-м суткам надежно купировать воспаление, добиться очищений раны от гнойно-некротического детрита, развития здоровых грануляций, ликвидировать сецернирование молока, отек и инфильтрацию ее стенок и подготовить к вторичной хирургической обработке в объеме наложения ранних вторичных швов.

Течение наиболее тяжелых форм гнойного лактационного мастита может осложняться развитием некроза кожи молочной железы, что происходит, по нашим данным, у 1,3% больных, а площадь образовавшегося дефекта может составлять от 10 до 350 см или от 3,5 до 100% всей ее поверхности. Нами установлено, что нрн Незначительных дефектах кожи (от 10 до 50 см2) после местного медикаментозного лечения происходит активная краевая эпителизация и раневая контракция, что обеспечивает уменьшение площади дефекта на 4-6% в сутки и заживление ран в течение 15-20 дней с удовлетворительным косметическим результатом. 

При обширных раневых дефектах кожи (свыше 50 см2), в связи с возникающими трудностями возмещения утраченной кожи собственными усилиями организма, для предотвращения развития осложнений течения раневого процесса, сокращения сроков лечения и достижения удовлетворительного косметического результата показано выполнение свободной аутодермопластики расщемленным кожным лоскутом. Обязательным компонентом подготовка «плоских» гнойных ран лактирующей молочной железы является подавление лактации. 

Объективными критериями подготовленности ран к вторичной хирургической обработке (наложении ранних вторичных швов и аутодермопластика) в совокупности с общеизвестными клиническими параметрами служат данные количественных и качественных микробиологических исследований раневого отделяемого и ткани молочной железы, а также цитохимические показатели функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов крови, их вне- и внутриклеточная бактерицидная активность по результатам лизосомально-гнойного теста.

Спесивцев Ю.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине