Хирургические меры профилактики раневой инфекции

18 Марта в 10:37 751 0


Общие представления о раневом процессе и связанном с ним этиопатогенезе раневой инфекции позволяют сформулировать ряд принципиальных положений, касающихся профилактики и лечения инфекционных осложнений. 

На догоспитальном этапе обязательным является раннее наложение первичной повязки на рану, препятствующей ее дополнительному загрязнению и травматизации и осуществляющей сорбцию раневого отделяемого. 

Хирургические меры складываются из выполнения нескольких задач. Прежде всего нуждаются в удалении из раны те мертвые ткани, которые составляют субстрат первичного травматического некроза. Особенно важно выполнить это требование, если массив первично некротизированных тканей достаточно велик, чтобы препятствовать эффективному очищению раны через нагноение. Мертвые ткани способствуют неблагоприятному развитию раневого процесса, проявлению аутоимунных механизмов вторичного некробиоза в окружающих тканях, служат источником эндогенной интоксикации и благоприятной средой для колонизации раны патогенными микробиотами. Поскольку в полноценном удалении омертвевших тканей полной уверенности обычно не создается, необходимо рассечение узких раневых отверстий с превращением раны в конический кратер, а также дополнительное дренирование карманов раны. 

Профилактика раневой инфекции предполагает также удаление глубоких гематом, особенно межмышечных и располагающихся вблизи повреждений полых органов, и удаление крупных (более 1 см в поперечнике) инородных тел, тем более инфицированных или располагающихся вблизи полых органов и кровеносных сосудов. 

Важными требованиями являются окончательная остановка кровотечения и восстановление микроциркуляции в мышцах, окружающих рану. Последнее достигается подкожным рассечением фасциальных футляров над мышцами в случае их отека. Устраняются также повреждения стенок полостных образований, являющихся местом расположения естественных внутренних микробиоценозов. 

Решение указанных задач осуществляется в ходе оперативного вмешательства, называемого хирургической обработкой раны. 

В зависимости от показаний различаются первичная и вторичная хирургические обработки ран. Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т. е. по поводу прямых и непосредственных последствий травмы. 

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т. е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов (активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и др.) и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием травмы. 

Даже в том случае, если хирургическая обработка, выполняемая по вторичным показаниям, является первичным по счету хирургическим вмешательством у раненого, она по сути своей остается вторичной хирургической обработкой. 

С другой стороны, как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной первичной хирургической обработке можно говорить, если первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развивающихся инфекционных осложнений, т. е. по тем же первичным показаниям. 

Показания к повторению в вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно. 

Если имеются показания к первичном хирургической обработке, то она должна быть по возможности ранней и радикальной. Перечень огнестрельных повреждений, при которых первичная хирургическая обработка раны не показана, имеется в «Указаниях по военно-полевой хирургии». В общей сложности раны, не требующие первичной обработки, составляют не более 30% даже при боевых огнестрельных повреждениях. 

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 10-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование неизбежного микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса. 

Раннее профилактическое применение антибиотиков позволило снизить частоту и тяжесть раневой инфекции, но сроки ее развития существенно не изменились вопреки бытующему иногда мнению о допустимости задержки первичной хирургической обработки до 24 ч и более «под прикрытием» антибиотиков. Дело в том, что основой развития раневой инфекции являются мертвые ткани и формирующиеся очаги вторичного некроза. Поэтому воздействие на микрофлору еще не решает дела. Только воздействуя на лавинообразный процесс развития вторичного некробиоза, можно добиться стабильности, так сказать, «консервирования» огнестрельной раны в особых условиях военного противоборства. 


Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается отнюдь не широта иссечения поврежденных тканей, а полноценное выполнение всех задач вмешательства. В этом смысле хирургическая обработка раны, как и любое оперативное вмешательство, может быть радикальным и нерадикальным, но не может быть «более» радикальным или «менее» радикальным, как иногда принято говорить. Задачи и техника выполнения первичной хирургической обработки наиболее полно отражены в классических работах С. С. Юдина «Принципы и техника хирургического лечения военных ран» и «Методика операций при огнестрельных переломах бедра». 

Таким образом, первичная хирургическая обработка складывается из следующих компонентов вмешательства.

1. Рассечение раны, превращение, ее в своеобразный зияющий кратер, предоставляющий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий лучшие условия для процессов биологического сомоочищения. 

2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза. 

3. Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом. 

4. Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям. 

5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых «карманов». 

Выполнение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. Понятие радикальности в данном случае обозначает принцип хирургического пособия. В ходе пособия полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны быть выполнены в соответствии с патогенетической концепцией раневого процесса. Это, однако, не означает, что радикально выполненная первичная хирургическая обработка всегда окончательна. 

Если в ходе лечения возникает необходимость в дополнительном хирургическом вмешательстве, то оно не отменяет принцип радикального осуществления первичной обработки. В связи с этим представляется совершенно неправомерным и ошибочным утверждение о принципиальной нерадикальности первичной хирургической обработки огнестрельной раны. 

В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной, требование отказа от глухого первичного шва после обработки огнестрельной раны полностью сохраняет силу. Весьма благоприятное течение раневого процесса обеспечивается рациональным использованием первичного отсроченного шва. В условиях этапного лечения огнестрельных повреждений чаще применяются ранние или поздние вторичные швы.

Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки, в стационарных условиях, под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга. Исключения составляют также раны лица, головы, наружных половых органов и груди с открытым пневмотораксом. Здесь также используется первичный шов.

Задачи и методику вторичной хирургической обработки ран нельзя определять однозначно. Они зависят от клинической формы и стадии инфекционного процесса, но в большинстве случаев сводятся к устранению очагов инфекционно-воспалительной альтерации и полноценному дренированию. 

Разработка методов стабилизации раневого процесса на основе фармакологического или биофизического патогенетического воздействия имеет чрезвычайную важность. При этом ни один из предложенных сегодня методов такого воздействия не может явиться основанием для изменения принципиальных подходов к определению роли и места хирургической обработки в профилактике и лечении раневой инфекции. Они лишь снижают риск вынужденной задержки хирургической обработки и способствуют более полноценной реализации ее позитивных последствий.

Ерюхин И.А., Хрупкин В.А., Бадиков В.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине