Хирургические инфекции, выделяемые по этиопатогенетическому принципу

17 Февраля в 9:46 604 0


При обсуждении проблем хирургических инфекций еще встречается ряд понятий, которые требует однозначного понимания и адекватной расшифровки.

Из таких понятий прежде всего требует уточнения и расшифровки термин «раневая инфекция». Понятие о раневой инфекции используется в достаточно узком или широком смысле. В первом случае под раневой инфекцией понимаются лишь те инфекционные процессы, которые развиваются вследствие внешнего микробного загрязнения при наличии обширного повреждения покровных тканей в более или менее выраженной первичной травматической деструкции тканей, составляющих глубокие слои раны как открытого повреждения. Во втором случае, в более широком смысле, понятие о раневой инфекции используется для обозначения инфекционных процессов, развивающихся после любых повреждений, в том числе и тех, что называются закрытыми. 

В проблемной постановке вопроса более предпочтительным представляется второе определение. Во-первых, если имеются в виду закрытые повреждения тканей, располагающихся под кожным покровом, то такие повреждения почти всегда сопровождаются хотя бы незначительным нарушением его целостности, что может служить «входными воротами» внешнего инфицирования. Когда же дело идет о закрытых повреждениях груди или живота, то при них практически никогда нельзя с уверенностью исключить повреждения висцеральных серозных покровов и даже нарушений целостности всех слоев стенок полых органов или других полостных образований (бронхов, альвеолярных структур легких). Они имеют сообщение с внешней средой и могут служить источником экзогенного или эндогенного (из внутренних биоценозов) микробного загрязнения. 

Разумеется, нельзя проводить полную аналогию, поскольку при обширных и прежде всего огнестрельных ранах сам раневой процесс имеет особые закономерности развития, отличные от закрытых повреждений. Однако мотивация строгого разграничения этих процессов уступает целесообразности совместного их обсуждения на основе общности ряда механизмов, связанных с инфекциями. 

Прежде всего в том и в другом случае речь идет о травме как обобщающем понятии, включающем любые механические повреждения, с одной стороны, и ответ организма на эти повреждения — с другой. Любые шкалы, определяющие градацию тяжести травмы только на основе обширности и характера повреждений, не удовлетворяют практических запросов диагностики, особенно когда имеется в виду тяжелая травма. Поэтому сам факт травмы, предшествующей развитию инфекции, является принципиальной особенностью раневой инфекции, главной ее дефиницией. Тем более, что понятие «посттравматическая инфекция» не получило распространения среди практических хирургов. 

Из первой отличительной особенности вытекает вторая особенность: раневая инфекция всегда является осложнением, а не прямым последствием травмы. Разграничение этих понятий также носит принципиальный характер. К прямым последствиям травмы относятся: первичное разрушение тканей в области повреждения (первичным некроз), кровотечение, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов с соответствующими последствиями, специфичными для каждого из них, и даже травматический шок. 

Для всех этих патологических преобразований травма служит единственной первопричиной. Они не требуют участия каких-либо дополнительных патогенных факторов. Осложнения, напротив, являются непрямыми, опосредованными и, значит, необлигатными последствиями травмы. Они всегда предполагают включение после травмы дополнительных патогенных факторов. Применительно к инфекциям таким дополнительным фактором служит микробиологическая инвазия. Понимание этого факта исключительно важно. 

Принципиальный, основополагающий характер изложенных положений заключается в их практической значимости. Коль скоро речь идет об осложнении, то необходимы специальные профилактические мероприятия. Они могут быть связаны с применением адекватных антибактериальных медикаментозных средств, а также с проведением целенаправленных хирургических акций. Кроме того, принадлежность раневой инфекции к осложнениям предполагает обязательное включение в лечебный процесс целенаправленных мероприятий по воздействию на патогенетический фактор, вызвавший осложнение. 

И наконец еще одно обстоятельство, о котором уже упоминалось выше: инфекционный процесс при тяжелой сочетанной травме совмещает в себе патогенетические механизмы травмы и инфекции, создавая этим своеобразный феномен взаимного отягощения двух сложных патогенных процессов. 

Следующим (близким по смыслу к первому) понятием, требующим пояснения, является понятие «послеоперационная инфекция». Оперативное вмешательство является инвазивным действием, осуществляемым с лечебной целью, но неизбежно сопряженным с более или менее выраженной травмой. При нем достаточно часто подвергаются механическому разрушению те естественные биологические барьеры, которые разделяют ареалы внутренних биоценозов. Разрушение барьеров ведет к микробной инвазии в живые ткани, способные стать объектом патогенного воздействия микрофлоры, безопасной и даже полезной для человека только пока она находится в естественных внутренних «резервациях».

Во время неотложных операций, предпринимаемых в связи с гнойными или другими инфекциями, разрушение естественных биологических барьеров (инфильтратов, грануляционного вала, пиогенных капсул и других) приводит к раскрытию сложившихся патологических биоценозов и соответственно — к загрязнению окружающих тканей их содержимым. Также и любые операции, связанные с преднамеренным вскрытием просвета полых органов, сопряжены с риском возникновения инфекции в послеоперационном периоде. 

Все указанные обстоятельства диктуют необходимость проведения превентивных мероприятий, снижающих риск послеоперационных инфекционных осложнений. Эта задача решается многокомпонентно: гигиенической подготовкой пациентов к операциям, созданием асептических условий работы в операционной, максимальным снижением травматичности вмешательств и рациональным использованием антибактериальных средств, начиная с предоперационного периода, во время операции, а при необходимости — и в послеоперационном периоде. 

Безусловно перспективным, в частности и для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений, является рациональное внедрение в хирургическую практику при наличии соответствующих показаний малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств. Все эти вопросы будут обстоятельно рассмотрены в последующих разделах руководства применительно к конкретным нозологическим формам. 

Ятрогенная инфекция — инфекционные процессы, обусловленные действиями врачей либо других медицинских ракитников, а также недостаточной стерильностью или изоляцией инфузионных сред и других вводимых парентерально медикаментов. Выделение этого понятия особенно важно в хирургии, где инвазивность лечебных и диагностических манипуляций значительно выше, чем в других областях клинической медицины. 

Вместе с тем при использовании данного понятия должна проявляться особая ответственность. Каждый случай ятрогенной инфекции должен обстоятельно изучаться. Замалчивание ошибок медперсонала, разумеется, недопустимо, но и необоснованное обозначение данного этиопатогенетического фактора способно привести к тяжелым последствиям не только для нарушителей, но и для пациентов. Утвердившаяся в общественном сознании тенденция рассматривать любое инфекционное осложнение как следствие ошибочного действия медицинских работников существенно отягощает деонтологическую атмосферу и в итоге по принципу обратной связи может неблагоприятно повлиять на организацию лечебного процесса в стационаре.


Аутоинфекция — инфекционный процесс, обусловленный собственной микрофлорой пациента. В структуре госпитальной инфекции данная форма занимает достаточно заметное место. Особенностью аутоинфекции является ее упорный характер, поскольку к собственной микрофлоре, хотя и вегетирующей в отграниченных биоценозах, у макроорганизма развивается толерантность. Поэтому аутогенные возбудители инфекции при затягивающихся в силу различных причин инфекционных процессах в большинстве случаев оказываются победителями в конкурентном борьбе за лидерство в ассоциации микробов-возбудителей. Если раневая или иная хирургическая инфекция плохо поддается лечению, то, начиная с конца первой недели, обычно происходит смена доминирующей микрофлоры в инфекционном очаге в пользу аутогенных микробиотов или устойчивых госпитальных штаммов. Подробнее эти вопросы будут рассмотрены в дальнейшем. 

Следует заметить, что иногда аутогенную инфекцию обозначают как аутохтонную или индигенную. В первом случае это обозначение можно рассматривать как синоним аутогенной инфекции, a в обозначении «индигенная инфекция», видимо, прослеживается стремление подчеркнуть индивидуальность набора микробиотов, составляющих естественные биоценоза конкретных людей. 

На понятие об аутогенной инфекции в определенной мере перекрестно «накладывается» другое понятие — «оппортунистические инфекции». Хотя, строго говоря, это понятие оказывается более узким или, напротив, более широким. В данном случае речь идет об инфекциях, обусловленных сапрофитами, то есть микробиотами, не принадлежащими к детерминированным патогенам. Обычно эти микробиоты участвуют в процессе разложения мертвых (а не живых, как при инфекции) тканей в ходе пищеварения (pepsis) или посмертного гниения (sepsis). Источником их инвазии в инфекционный очаг или даже изначального формирования ими инфекционного очага в качестве этиологического фактора служит сам макроорганизм-хозяин, но может быть и внешняя среда. 

Отличительной особенностью оппортунистических инфекций является то обстоятельство, что они развиваются только на фоне глубокой иммунодепрессии организма. Следовательно, их лечение невозможно без интенсивной и адекватной иммунокоррекции. 

Коротких замечаний заслуживает использование в литературе по хирургическим инфекциям понятий, основанных на визуальных проявлениях инфекций (гнойная, гнилостная) или на их микробиологическом обозначении (стафилококковая, стрептококковая, грамотрицательная или другие инфекции). 

Что касается гнойной или гнилостной инфекции, то эти обозначения достаточно прочно вошли в профессиональный обиход и поэтому вряд ли реально пытаться их устранить. Однако, как уже говорилось, использование этих терминов, а также основанных на них более общих понятий, таких как «гнойная хирургия» или «гнойно-септическая хирургия» в качестве рубрикации для обсуждения всех вопросов, связанных с инфекционной хирургической патологией, не может быть сегодня признано корректным. 

Выделение стрептококковых, стафилококковых, грамотрицательных или прочих форм хирургических инфекций, основанное на микробиологической принадлежности их возбудителей, в последнее время утрачивает продуктивность, поскольку во многих случаях локальный инфекционный процесс бывает сопряжен с ассоциациями микробов, в которых наблюдается смена доминирующей микрофлоры. Правда, есть формы инфекции, при которых принадлежность к стрептококкам имеет достаточно определенные клинико-морфологические признаки, например, рожистое воспаление.

Однако и здесь в вопросах этиопатогенеза, согласно последним исследованиям, дело обстоит значительно сложнее. Напротив, выделение анаэробных форм хирургической инфекции (клостридиальных и неклостридиальных) полностью сохраняет актуальность, поскольку в патоморфологическом и клиническом планах инфекции, в этиологии которых принимают участие анаэробы, имеют существенные отличия, которые необходимо учитывать в лечебно-диагностическом процессе. 

Подтверждается также рациональность разделения хирургических инфекций по локализациям: связь этих инфекций с самостоятельными микробиоценозами и обязательное участие в их лечении хирургов специального профиля убедительно обосновывают такой подход. Он и использован при изложении частных разделов настоящего руководства. 

Необходимо признать, что существует одна область, в которой пока не удалось добиться необходимого единства понятий и принципов систематизации: это вопросы генерализации хирургических инфекций. 

Этому есть объективная причина — исключительная сложность проблемы. Правда, по вопросам определения и систематизации сепсиса есть согласованные позиции ряда западных школ, получившие в мире достаточно широкое распространение. Однако среди ведущих отечественных научно-медицинских школ пока отсутствует полное единомыслие по данной проблеме. Объясняется это вполне понятными тенденциями: во-первых — стремлением продолжить исследование глубинной подоплеки действительно исключительно сложного клинического явления, а во-вторых — стремлением рассматривать каждое клиническое наблюдение такого явления в аспекте его оригинальности. Позиция редакторов руководства, обстоятельному обсуждению которой посвящена одна из глав, в предельно краткой формулировке выглядит следующим образом. 

Изучение проблемы хирургического сепсиса, одной из наиболее сложных и увлекательных в клинической медицине, должно быть продолжено. В настоящее время, не дожидаясь окончательных результатов исследования, которое с учетом «разброса» мнений вряд ли будет завершено в ближайшие годы, следует принять получившую распространение в мире классификацию, понимая ее сознательную прагматичность. Это необходимо в целях обеспечения возможности вести обсуждение проблемы на едином научном языке и объективно сопоставлять результаты клинических усилий по ее разрешению. 

Заключая первую главу, хотелось бы еще раз обратить внимание на два обстоятельства. Во-первых, современная инфектология представляет собой область знания, которая не может быть ограничена чисто клиническими аспектами и должна обсуждаться с широких общебиологических позиций. Во-вторых, проблема хирургических инфекции настолько сложна и многоэтапна, что ее изучение с общебиологических позиций может служить своеобразным «полигоном» для разработки вопросов современной инфектологии, имеющих общемедицинское значение.

Ерюхин И.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21456 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19568 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19134 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине