Хирургические аспекты у больных с системной воспалительной реакции и сепсисом

24 Марта в 7:53 449 0


Развитие клинических признаков системной воспалительной реакции у больных в послеоперационном периоде должно всегда насторожить врача. Он должен использовать весь арсенал современных диагностических методов для того чтобы исключить или, напротив, выявить хирургически значимую причину. Надо иметь в виду, что, у 95% послеоперационных больных с признаками ССВР обнаруживается инфекционный процесс в области хирургического вмешательства. Тщательный, целенаправленный диагностический поиск позволяет в большинстве случаев диагностировать очаг инфекционного процесса. 

После операций на покровных тканях боль в области раны, умеренный субфебрилитет в первые сутки после операции — обычное явление, которое не вызывает каких-либо беспокойств. Напротив, прогрессирующее ухудшение общего состояния, появление признаков органной недостаточности, нарастание температурной реакции, распирающие боли в области раны должны являться показанием к неотложному оперативному вмешательству — ревизии зоны операции и настойчивому поиску источника. Использование антибиотиков, даже самых последних поколений, должно сопутствовать оперативному пособию, а не заменять его. 

Значительно сложнее ситуации, когда у больного после перенесенной операции в течение нескольких дней сохраняется субфебрилитет, тахикардия, наблюдаются умеренная пастозность, отечность краев раны. В анализах крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево. В этих ситуациях допустима выжидательная тактика, которая предусматривает оценку температурной кривой в динамике через 3 ч, ежедневный общеклинический анализ крови, оценку основных биохимических показателей, позволяющих судить о функциональном состоянии наиболее важных органов и систем (печень, легкие, почки, свертывающая система). 

В последнее время широкое распространение получает использование ультразвуковой диагностики в целях определения жидкостных образований в мягких тканях. Метод прост в использовании, значительно дешевле современных рентгеновских методик (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и безопасен для больного. Контрольные исследования в динамике позволяют выявить формирующийся абсцесс и выполнить дренирование под контролем УЗД. В тех случаях, когда использование ультразвуковой диагностики невозможно или метод не является в силу ряда причин информативным, допустимо пункционное обследование зоны оперативного вмешательства. 

Развитие признаков системной воспалительной реакции у больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, всегда составляет трудную в диагностическом плане проблему. Что лежит в основе ССВР, какова должна быть лечебная тактика? Использование современных диагностических методов — ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография — оказывается неэффективным, особенно в первые 3-4 сут после операции. В связи с этим диагностику приходится проводить, основываясь на клинических признаках и данных рутинного лабораторного обследования. 

Прежде всего после появления признаков развивающегося ССВР необходимо исключить внеабдоминальные источники инфекционного процесса. Чаще всего это может быть развивающаяся пневмония, восходящая уроинфекция, особенно если стоит постоянный мочевой катетер, а также инфекционные осложнения в зоне нахождения постоянных сосудистых катетеров. Тщательное обследование, включая рентгенологическое, позволяет оценить значимость этих вариантов развития ССВР в каждом конкретном случае.

Трехчасовая динамика температурной реакции, общеклинический анализ крови ежедневно, а еще лучше — дважды в сутки, бактериологическое обследование: посев крови, мочи, мокроты (особенно если больному проводится искусственная вентиляция легких), отделяемого из дренажей — должны стать рутинными мероприятиями у больных с ССВР. Прогрессирование клинической симптоматики СВР в ранние сроки после лапаротомии в большинстве случаев имеет под собой патологический процесс в брюшной полости. Необходимы очень веские аргументы для того, чтобы отказаться от выполнения релапаротомим. В качестве дополнительных признаков, указывающих на развитие инфекционного процесса в брюшной полости, используются так называемые «мягкие признаки ССВР» (табл. 1). 

Таблица 1
Клинические признаки и возможные причины развития синдрома СВР

Клинические признаки

Возможные причины

Сохраняющийся парез кишеч­ника

Сохраняющийся более 4 сут парез кишечника свидетельствует об имеющемся воспалительном процеесе в брюшной полости

Гиперглике­мия

Резистентность к проводимой инсулинотерапии является досто­верным признаком развивающегося сепсиса. Если у больного от­сутствует скрытый диабет и он не получает больших количеств глюкозы, послеоперационная гипергликемия отражает персистирующий септический процесс

Анаэробная грамотрица­тельная бактериемия

Высев Bacteroides fragilis означает присутствие в источнике воспа­ления анаэробной флоры. Чаще всего это свидетельствует о формиро­вании абсцесса. Высев грамотрицательных энтеробактерий (Esche­richia coli и т. д.) не является патогномоничным для формирующегося источника (абсцесс, перитонит) в брюшной полости

Артериальная гипоксемия

У больных без хронической легочной патологии и развивающейся пневмонии это может свидетельствовать о развивающейся ПОН

Билирубинемия

Раннее повышение билирубина в сыворотке крови может свиде­тельствовать о резорбции гематомы. Прогрессирующая билирубинемия у больных с послеоперационным перитонитом свидетельствует о развивающейся ПОН

Острая фибрилляция предсердий

У больных с сердечной патологией это может быть обусловлено острым повышением сердечного выброса. Острая предсердная тахиаритмия обычно отражает ССВР и свидетельствует о непол­ной санации очага перитонита

Полиурия

Больные с ССВР вследствие инфекции могут иметь кортикомедуллярное перераспределение кровотока и снижение концентра­ционной функции почек. Может быть вызвано сохраняющимся недренированным источником в брюшной полости

Нарушение ментального статуса

Наиболее часто встречается у пожилых больных и свидетель­ствует о гипоксемии и нарушении церебрального кровотока. Не­обходимо исключить недренированные источники (абсцесс) в брюшной полости

Подкожная эвентрация

Чаще всего является результатом нагноения раны, некротического фасциита или межпетельного абсцесса


В ряде клинических ситуаций в ходе оперативных вмешательств у хирурга нет уверенности в полной ликвидации очага поражения. В качестве примера может служить огнестрельное ранение живота с повреждением внутренних органов. В таких ситуациях целесообразна запланированная релапаротомия, которую выполняют на 2-3-и сутки после первой. Это дает возможность оценить состояние тканей, не дожидаясь развернутой клинической картины прогрессирующего перитонита. 

Признанным вариантом ведения больных с тяжелыми перитонитами являются повторные релапаротомии с целью этапной санации брюшной полости. Долгое время шла дискуссия среди хирургов о том, какой вариант повторных релапаротомий — «плановые» или «по показаниям» — следует считать предпочтительнее. К настоящему времени большинство участников этой дискуссии сошлись на том, что наиболее эффективная и наименее травматичная методика — «по показаниям». В соответствии с ней проводится комплексная оценка состояния больного, в том числе динамика тяжести состояния (APACHE II, SAPS), прогрессирование ПОН, клиническая симптоматика со стороны органов брюшной полости (восстановление перистальтики и т. д.). На основе этого принимается решение о выполнении этапной санации органов брюшной полости. 

В ряде ситуаций возникает необходимость открытого ведения раны передней брюшной стенки — так называемая лапаростомия. Чаще всего это вызывается развитием обширной флегмоны — некротического фасциита передней брюшной стенки. В этом случае надо помнить о наиболее грозном осложнении лапаростомии — формировании кишечных свищей. Профилактика этого достигается укрыванием петель кишок различными синтетическими материалами (пленка, марлевые повязки и т.д.) с целью недопущения высыхания серозной оболочки. После ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости, когда отпадает надобность в сохранении лапаростомы, принимается решение о закрытии дефекта наиболее удобным способом. 

Диагностированный абсцесс брюшной полости служит показанием к его оперативному дренированию. Вариантом выбора, в первую очередь, должно рассматриваться чрескожное дренирование с использованием двухпросветных дренажей. Эта операция выполняется под контролем УЗИ или компьютерного томографа. Противопоказанием к чрескожному дренированию может служить наличие петли кишки, находящейся в проекции доступа к абсцессу. Так, считается опасным производить чрескожное дренирование глубоких внутритазовых абсцессов и межпетельных абсцессов. Иногда для более эффективного дренирования требуется постановка двух и более дренажей. 

Итак, развитие синдрома системной воспалительной реакции и ранних фаз синдрома полиорганной несостоятельности у хирургических больных всегда должны ориентировать лечащего врача на активный поиск недренированного субстрата. Диагностический поиск должен основываться, прежде всего, на динамике клинических признаков, которые являются решающими для постановки диагноза. Инструментальные методы диагностики служат важным, но вспомогательным средством. Ориентирование только на данные инструментальных методов неизбежно будет сопровождаться диагностическими ошибками. Своевременная и адекватная ликвидация источника воспаления в большинстве случаев приводит к стабилизации состояния больного и последующему выздоровлению.

Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине