Интенсивная терапия сепсиса

19 Марта в 13:08 2791 0


Эффективная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. 

Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения интенсивной терапии. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и предотвращение тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных с сепсисом. 

Коррекция нарушений гемодинамики 

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, СВ. Основные задачи инфузионной терапии у больных с сепсисом — восстановление адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов. 

Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной функции миокарда способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению СВ и, как следствие, оптимизации доставки кислорода. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счёт увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению СВ. При этом необходимо стремиться к следующим показателям: ЦВД — 8—12 мм рт.ст., АДср — более 65 мм рт.ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — более 30%, сатурация смешанной венозной крови — не менее 70%. Объём инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы ДЗЛА не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы во избежание отёка лёгких.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. При выборе инфузионных сред в данной клинической ситуации необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром «капиллярной утечки» приводят к экстравазации не только жидкости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для адекватной коррекции венозного возврата и преднагрузки требуются значительно большие объёмы (в 2—4 раза больше) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Поэтому надо учитывать, что инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отёка тканей, чем коллоидов. 

При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необходимо немедленное применение адренергических средств. Допамин и норэпинефрин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком. 

Гемотрансфузия 

Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжёлым сепсисом должна быть в пределах 80—100 г/л. Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничить ввиду высокого риска развития различных осложнений (острое повреждение лёгких, анафилактические реакции, почечная недостаточность и пр.). 

Глюкокортикоиды 

В настоящее время доказано отрицательное влияние высоких доз глюкокортикоидов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке. Между тем в последние годы получены новые данные о влиянии глюкокортикоидов в малых дозах на течение и исход тяжёлого сепсиса и септического шока: введение 100 мг гидрокортизона 3 раза в сутки способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности. 

Респираторная терапия 

Лёгкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения лёгких, а при прогрессировании патологического процесса — острому респираторному дистресс-синдрому. 

В клинической практике целесообразно использование следующих критериев острого повреждения лёгких: острое начало, отношение напряжения кислорода в артериальной крови (ра02) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) <300 мм рт.ст., невзирая на уровень положительного давления в конце вдоха, двусторонняя инфильтрация лёгких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, ДЗЛА <18 мм рт.ст. Острый респираторный дистресс-синдром — следующая стадия прогрессирования острого повреждения лёгких, при которой респираторный индекс падает ниже 200. 

Показания к проведению ИВЛ при тяжёлом сепсисе определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности (острого повреждения лёгких или острого респираторного дистресс-синдрома): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, клинической картины отёка головного мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и других «непаренхиматозных» патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности. 


При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (Fi02 <0,6). Больным, которым показана респираторная поддержка, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано. 

При подборе параметров респираторной поддержки придерживаются концепции безопасной ИВЛ с соблюдением следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн.ст., фракция кислорода во вдыхаемой смеси ниже 60%, дыхательный объём меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ: р О. — больше 60 мм рт.ст., SaO, — больше 93%, pv02 — 35—45 мм рт.ст., Sv02 — больше 55%. 

Нутритивная поддержка 

Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации обеспечение энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных белковых структур (аутоканнибализма), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной нутритивной поддержки — крайне важный компонент лечения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. При проведении нутритивной поддержки необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:
  • энергетическая ценность питания — 25—30 ккал/кг/сут;
  • белок — 1,3—2,0 г/кг/сут;
  • глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;
  • липиды — 15—20% небелковых калорий. 

Контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание нормогликемии 

Важный аспект комплексной интенсивной терапии тяжёлого сепсиса — постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л проводят инфузию инсулина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для поддержания нормогликемии (4,4- 6,1 ммоль/л). Определение концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч в зависимости от клинической ситуации. 

Активированный протеин С (дротрекогин-альфа) 

В настоящее время доказано, что введение этого препарата в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут ведёт к снижению летальности при тяжёлом сепсисе более чем на 6%, а у абдоминальных хирургических больных — почти на 10%. 

Иммунозаместительная терапия 

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках терапии тяжёлого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции. Комбинация IgM с IgG (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) — единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который способствует снижению летальности у больных с сепсисом, что подтверждается данными доказательных исследований. 

Профилактика тромбоза глубоких вен 

Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главные преимущества низкомолекулярного гепарина — меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функции тромбоцитов, пролонгированное действие, т,е. возможность однократного введения в сутки. 

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ 

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Без неё летальность у септических больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижают риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — поддержание рН в желудке выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем при применение Н2-блокаторов. Кроме того, большое значение имеет энтеральное питание. 

Экстракорпоральная детоксикация 

Возникающая при тяжёлом сепсисе почечная недостаточность требует применения гемодиализа. При отсутствии так называемых почечных показаний к экстракорпоральной детоксикации у больных с сепсисом может быть эффективным использование гемоплазмофильтрации, которая способствует выведению цитокинов и снижает уровень эндотоксина, характерного для тяжёлого сепсиса. Вместе с тем, решение вопроса о целесообразности проведения детоксикации должно основываться на комплексной оценке состояния больного с учётом полноценной хирургической санации гнойно-воспалительного очага и адекватности антимикробной терапии возможных осложнений.

Принципы хирургического лечения септических больных

В зависимости от характера, локализации и специфики гнойно-воспалительного процесса, вызвавшего развитие сепсиса, используют следующие типы санирующих хирургических вмешательств:
  • дренирование гнойных полостей;
  • удаление очагов инфицированного некроза;
  • удаление внутренних источников контаминации - колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедрённых в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине