Инфекции в торакальной хирургии. Лечение эмпиемы плевры

17 Марта в 14:01 7992 0


Основной принцип лечения — консервативные методы при остром гнойном плеврите и оперативные — при хроническом. Острый гнойный плеврит чаще является вторичным и осложняет течение других заболеваний (пневмония, абсцесс легкого и др.), поэтому его лечение может быть успешным только при одновременном лечении основного заболевания.

Лечение эмпиемы плевры направлено по существу на уменьшение интоксикации путем удаления гноя, ликвидацию гипоксемии, расправление пораженного легкого и ликвидацию полости эмпиемы.

При закрытых методах лечения (пункции, дренирование) после удаления гноя в плевральной полости создают отрицательное давление. Это способствует быстрейшему расправлению легкого, спаиванию висцерального и париетального листков плевры и ликвидации полости эмпиемы и гнойного воспаления.

При открытых методах лечения (торакотомия, некрэктомия) входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого, что затягивает выздоровление. Следует иметь в виду, что при больших сгустках фибрина или секвестрах легочной ткани в полости плевры (плеврит после прорыва абсцесса, гангрены легкого) торакотомный метод имеет преимущества, так как возможности закрытых вариантов санации в таких случаях ограничены.

Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Пункцию проводят под местной инфилбтрационной анестезией, иглы с широким просветом позволяют удалить густой гной, свертки фибрина.

Эффективность санации плевральной полости повышается при ее промывания растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор фурагина калия, перманганат калия 1:5000, 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1 % раствор гипохлорита натрия и др.). Следует промывать полость до получения чистых промывных вод. Полость несколько раз наполняют раствором антисептика, а затем раствор удаляют, проводя аспирацию до отрицательного давления в плевральной полости.

Контакт диализата со стенками полости ограничен из-за воздушного пузыря над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхний и нижний полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептикадо тех пор, пока он не начинает вытекать через верхнюю иглу.

При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. Возможности санации повышают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты — террилитин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, известный как химическая декортикация легкого, детально разработан В.И. Стручковым, А.В. Григоряном, В.К. Гостищевым (1970), Л.К. Богушем (1970).

Применение ферментов направлено на то, чтобы вызвать разжижение гноя, расплавление фибрина, нежизнеспособной ткани и тем самым создать условия для полного удаления гноя и контакта антисептиков с бактериями.

Ферменты разжижают экссудат, очищают стенки полости от гнойно-некротических наложений. При начальных стадиях формирования эмпиемы, а также при ограниченных эмпиемах и гемотораксах без бронхиальных свищей применение ферментов в большинстве случаев обеспечивает ликвидацию процесса и приводит к полному расправлению коллабированного легкого.

Если в полости эмпиемы на ее стенках имеются некротизированные ткани, секвестры, содержащие эластин, коллаген, то полный некролитический эффект можно получить при применении комплексных протеиназ широкого спектра действия (террилитин, протелитин).

Протеиназы разводят 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в плевральную полость после аспирации гноя и промывания плевральной полости раствором антисептика. На следующий день во время пункции удаляют гной вместе с лизированным фибрином и некротизированными тканями. Повторную пункцию при тяжелой интоксикации можно проводить через 2—3 ч после введения ферментов.

При открытых эмпиемах следует как можно раньше переходить на дренирование плевральной полости с активной аспирацией гноя, воздуха, лизированных некротических тканей. Пункционный метод лечения в подобных ситуациях мало перспективен, при этом болезнь затягивается, прогрессируют воспалительные и рубцовые изменения в париетальной и висцеральной плевре, легком.

Между аспирациями в плевральную полость вводят через дренаж протеолитические ферменты в тех же дозах, как и при пункционном методе лечения. Экспозиции ферментов 2—3 ч. При открытых, сообщающихся с бронхом эмпиемах плевры успех может обеспечить только комбинация комплексной бронхоскопической санации и активной аспирации гноя из плевральной полости с использованием протеолитических ферментов и антисептиков.

При нагноившемся свернувшемся гемотораксе после операции на органах грудной клетки или травмы ферментный лизис является эффективным методом лечения. Энзимотерапию следует начинать как можно раньше — в 1-ю неделю, лучше всего на 3-8-й день, чтобы избежать повторного кровотечения из-за лизиса внутрисосудистых тромбов. Организация кровяных сгустков наступает через 2—3 нед после кровотечения, полный ферментативный лизис после этих сроков получить не удается.

Ежедневные пункции при нагноившемся свернувшемся гемотораксе с применением протеиназ, настойчивое и тщательное отсасывание продуктов лизиса, мелких свертков крови, экссудата, приводят к успеху и позволяют избежать оперативного лечения. Даже если после образования гемоторакса прошло 3-4 нед и более, лечение следует начинать с ферментной терапии (террилитин, стрептокиназа, протелин). Успеха можно добиться и в этих случаях. Только при неэффективности терапии прибегают к торакотомии.

Возможности закрытого лечения нагноившегося гемоторакса увеличились при использовании видеоторакоскопического метода санации плевральной полости. Под телескопическим контролем удаляют продукты разрушения кровяного сгустка механическими (кюретки, зажимы, щипцы) или физическими (ультразвуковая кавитация) методами.

Возможности пункционного метода лечения с аспирацией гноя и промыванием плевральной полости антисептиками ограничены определенными условиями. Метод показан при закрытых ограниченных эмпиемах без деструкции легкого, при реактивных плевритах у больных гнойным панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, при метастатических плевритах, нагноении экссудата при ревматических и других плевритах, когда санация основного очага при помощи нескольких пункций с промыванием полости эмпиемы раствором антисептиков обеспечивает разрешение плеврита и расправление легкого.

Непременное условие — обильное промывание плевральной полости. При эмпиемах плевры как осложнении гнойных заболеваний легких пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и ингаляцию лекарственных веществ.

Успешная консервативная терапия эмпиемы плевры приводит к ликвидации гнойного процесса в плевральной полости, расправлению легкого, облитерации полости эмпиемы. При эмпиеме без бронхиального свища хорошие результаты удается получить у 80—90 % больных. Успешными результатами следует считать и случаи с небольшими и сухими остаточными полостями объемом до 50 мл.

Такие полости в последующем самостоятельно закрываются. Подобная терапия эмпием плевры с деструкцией легкого, бронхоплевральным свищом эффективна лишь у 20-25 % больных. Активную санацию плевральной полости у этих больных рассматривают как подготовку к операции.

Неэффективность пункционного лечения закрытых эмпием в течение 5-7 дней, а также распространенные, тотальные эмпиемы, пиопневмоторакс, открытые эмпиемы служат показанием для дренирования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.

Дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает отрицательное давление в плевральной полости, что способствует расправлению легкого и облитерации полости.

Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной системы, водоструйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.

Дренирование плевральной полости по Пертесу (через ложе резецированного ребра) применяется в настоящее время редко.

Дренирование плевральной полости через ложе резецированного ребра
Дренирование плевральной полости через ложе резецированного ребра:
а — вскрытие полости плевры и аспирация гноя; б — выведение дренажной трубки и наложение швов через все слои раны и надкостницу; в — рана ушита, дренажная трубка выведена через отдельный разрез

При дренировании плевральной полости по Бюлау дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежуток, используя трубку троакара. Преимуществом такого дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и уменьшение опасности инфицирования мягких тканей стенки грудной полости вокруг дренажа.

Дренирование плевральной полости при помощи троакара
Дренирование плевральной полости при помощи троакара:
а — пункция плевральной полости; б — проведение дренажа через канюлю троакара; в — удаление канюли; г — фиксация дренажа

Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и стенкой грудной полости, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно функционирующих бронхиальных свищах можно использовать катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации плевральная полость опорожняется достаточно хорошо, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.

Через тубус троакара можно ввести трубки только небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях для дренирования используют межреберный торакоцентез, при котором производят дренажную трубку диаметром до 1,5 см.

Под местной инфильтрационной анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота, обращенный внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную клетчатку и в соответствующем межреберном промежутке проникают в плевральную полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности стенки грудной клетки так, чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре.

Бранши слегка разводят и зажим извлекают. Через образовавшийся канал в плевральную полость проводят дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим извлекают, а трубку продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швом. Дренажную трубку подключают к вакуумной системе.

Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврите


Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврите:
а — проведение дренажа; б — фиксация дренажа

При помощи специальной трубки с металлическим стилетом вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуумной системе.

Дренирование плевральной полости трубкой со стилетом
Дренирование плевральной полости трубкой со стилетом:
а — проведение трубки; б — фиксация трубки

Оптимальное аспирационное дренирование с помощью электроотсоса ОП-1 при разрежении в системе 100-150 мм вод. ст. В современных условиях это основной вид дренирования.

Варианты чрездренажной санации плевральной полости могут быть различными. При активном однопросветном дренаже можно обеспечить фракционное промывание плевральной полости и непрерывную аспирацию экссудата.

Показаниями для такого варианта санации служат экссудативный реактивный гнойный плеврит и острая эмпиема плевры без деструкции легочной ткани и бронхоплевральных сообщений.

Активный двухпросветный дренаж обеспечивает пролонгированное промывание плевральной полости и активную аспирацию. Показаниями служат острая эмпиема плевры с ограниченной деструкцией легочной ткани и острая эмпиема плевры в сочетании с бронхоплевральным свищом.

Фракционный лаваж плевральной полости при постоянной аспирации, когда 3-4 раза в сутки в полость эмпиемы вводят раствор антисептика и ферментов с экспозицией 2—3 ч, дает наилучшие результаты.

Проточное активное дренирование обеспечивает непрерывную санацию плевральной полости при постоянной активной аспирации. Показания к такому варианту дренирования — острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральными сообщениями, тотальная эмпиема плевры и гангрена легкого с пиотораксом.

Проточное активное дренирование осуществляют двумя однопросветными трубками. Дренаж меньшего диаметра устанавливают троакарным способом в верхнем полюсе гнойной полости, второй, большего диаметра, — в нижнем отделе полости. Через верхний дренаж непрерывно капельно вводят раствор антисептика в плевральную полость, а через нижний активно аспирируют промывной раствор.

Возможно фракционное промывание плевральной полости: введение в плевральную полость растворов протеолитических ферментов (химопсин, террилитин, рибонуклеаза) с 1-2-часовой экспозицией повышает эффективность санации.

Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры
Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры:
а — локализация очага эмпиемы; б — дренажная система: 1 - зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика; 2, 3 — зажимы на вакуумной системе; 4 — отсос

Критериями эффективности дренажной санации являются клинические данные и стерильность плеврального экссудата при повторных бактериологических исследованиях. Продолжительность дренирования зависит от эффективности санации плевральной полости и расправления легкого.

Результаты лечения можно считать хорошими, если инфекционный процесс ликвидирован или подавлен, а легкое расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость объемом не более 50 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить и герметично ушить раневой канал. Такая остаточная полость, как правило, имеет исход в ограниченный фиброторакс.

При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не обеспечивает отрицательного давления в полости эмпиемы и расправления легкого, но и может привести к расстройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхательных путей больного. В этих случаях показано подводное клапанное дренирование.

Если вокруг дренажной трубки развивается воспаление, ее извлекают, иссекают края и стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.

Дренирование с адекватным удалением гноя из плевральной полости и проточным промыванием в сочетании с инфузионно-трансфузионной терапией, коррекцией водно-электролитного, белкового баланса, противовоспалительной терапией, общей антибактериальной терапией с учетом чувствительности микрофлоры не всегда позволяет излечить больных эмпиемой плевры. Для оценки эффективности различных методов санации плевральной полости применяют торакоэмпиемоскопию и видеоторакоскопию.

Торакоскопическая санация показана:
• при неэффективности дренажной санации плевральной полости при эмпиеме;
• при эмпиеме плевры с множественными осумкованными гнойными полостями;
• при гангрене легкого с пиопневмотораксом и полостью распада.

При помощи эндоножниц или эндодиссектора разрушают спайки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо для дренирования осумкованных гнойников. После этого удаляют фибринозные наложения с висцеральной и париетальной плевры. Осторожно выполняют некрэктомию — удаление расплавленных участков легочной ткани. По окончании торакоскопических манипуляций плевральную полость тщательно санируют раствором антисептика.

В верхнем и нижнем полюсах полости под контролем торакоскопа устанавливают дренажные трубки для формирования проточно-аспирационной промывной системы. Торакоскоп и манипуляторы извлекают из плевральной полости, торакопорт закрывают. В период между торакоскопическими санациями осуществляют проточно-аспирационное дренирование плевральной полости.

Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости выполняют через торакопорт. Из полости эмпиемы аспирируют гной, заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата, 1 % раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 % раствором новокаина.

Под визуальным контролем через торакопорт вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят озвучивание полости. Бактерицидное действие наиболее выражено в отношении стафилококковой, колибациллярной, неклостридиальной анаэробной флоры. Эффективность против синегнойной палочки и протея меньше.

Использование видеоторакоскопической техники, специального инструментария расширяет возможности закрытых методов лечения эмпиемы плевры. При остром гнойном плеврите через торакопорты можно выполнить некрэктомию, частичную декортикацию, рассечение (пережигание) спаек. Опыт видеоторакоскопических некрэктомии показал их высокую эффективность при эмпиеме плевры в сроки до 2 мес и при ограниченной хронической эмпиеме в более поздние сроки.

Через торакопорты под эндоскопическим контролем можно выполнить не только механическую, но и ультразвуковую некрэктомию. Используют волноводы типа кюретки, под контролем торакоскопа выполняют кюретаж полости, снимая лейкоцитарно-некротический слой висцеральной плевры до появления капиллярного кровотечения. Некрэктомию выполняют по всей поверхности коллабированного легкого в пределах эмпиемной полости. Операцию заканчивают санацией полости раствором антисептика и ультразвуковой кавитацией.

Лечение острой эмпиемы плевры консервативное, спешить с операцией не следует. Показаниями к оперативному лечению служат гангрена легкого с прорывом в плевральную полость, бронхоплевральные свищи, выраженный коллапс легкого или доли, тотальная эмпиема, большая остаточная полость, признаки нарастающего фиброза легкого, неэффективность консервативной терапии в течение 1,5—2 мес.

Добиться санации плевральной полости дренированием плевральной полости при бронхоплевральном свище, поддерживающем пиопневмоторакс, чрезвычайно сложно. Разобщение бронхиального дерева и плевральной полости допускает санацию полости эмпиемы и расправление легкого.

С этой целью используют временную окклюзию бронха, несущего свищ, так как из-за тяжести состояния больного радикальная операция чаще всего невыполнима. Бронх герметизируют во время бронхоскопии, в качестве обтураторов используют поролоновую губку или специальную коллагеновую пломбу.

Герметизация бронхиального дерева позволяет проводить фракционно-аспирационное дренирование эмпиемы, если пломба не отходит самостоятельно, то ее сохраняют до 2—3 нед, а затем удаляют во время бронхоскопии. К этому сроку удается добиться санации плевральной полости и расправления легкого. После удаления пломбы дренаж оставляют в плевральной полости на 2-3 дня, продолжая аспирацию. После стойкого расправления легкого дренаж удаляют.

Осложнения при закрытом методе лечения могут быть обусловлены нагноением тканей стенки грудной полости по ходу пункционного канала, повреждением легкого, перикарда, диафрагмы и органов брюшной полости.

При несвоевременном распознавании нагноения в месте пункционного или дренажного канала развивается флегмона стенки грудной полости, что значительно осложняет лечение больных с эмпиемой плевры. Образовавшийся абсцесс стенки грудной полости может прорваться в плевральную полость, вызывая ее массивное бактериальное обсеменение, спадение легкого, образование плеврокожного свища.

Аспирационное дренирование требует соблюдения определенных условий. Во-первых, аспирация должна быть постоянной, чтобы обеспечить непрерывное удаление гноя, поддерживать легкое в расправленном состоянии и способствовать облитерации плевральной полости.

Во-вторых, аспирационное дренирование должно быть адекватным, что достигается определенным разрежением в плевральной полости. Оптимальное разрежение равно 80-100 мм вод. ст., в некоторых ситуациях оно может быть увеличено до 120 мм вод ст. и более. Низкое разрежение не обеспечивает расправления легкого и полного удаления гноя, а более высокое может вызвать перерастяжение ткани легкого.

Постоянная аспирация в заданном режиме разрежения обеспечивает умеренную тягу и постепенное расправление легкого. Применение средств, разжижающих гной (антисептиков, протеиназ), способствует более полному удалению экссудата.

Метод аспирационного дренирования и санации плевральной полости не всегда приводит к успеху, особенно при большом диаметре бронхиального свища и выраженных нашвартованиях, стягивающих легкое и исключающих возможность его расправления, несмотря на активную аспирацию и вакуумное дренирование. Фиброзные массы, образующие шварты не поддаются воздействию, химическому некролизу или физической (УЗ) некрэктомии.

Ликвидировать остаточную полость не представляется возможным и при послеоперационной эмпиеме, когда объем резецированного легкого не соответствует объему плевральной полости. В подобных случаях используют хирургическое лечение — декортикацию легкого, плеврэктомию, мышечную пластику, торакопластику.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине