Инфекции в торакальной хирургии. Гнойный перикардит и абсцесс сердца

17 Марта в 14:29 4484 0


Гнойный перикардит

Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-грудных операций, пункции перикарда.

Проекция границ перикарда на переднюю грудную стенку
Проекция границ перикарда на переднюю грудную стенку

Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микробактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Патологические изменения в перикарде развертываются в определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим.

В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце.

Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавлением его гноем и общей интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи.

При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки.

В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы.

Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-неверхнего ее заворотов.

В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жидкости в сердечной сумке.

Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда. Определенную информацию дает электрокардиографическое исследование.

Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем УЗИ позволяет избежать осложнений.

Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.

Пункция полости перикарда
Пункция полости перикарда:
а — у основания мечевидного отростка; б — через пятое межреберье по парастернальной линии

Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроирригатор.

При пункциях перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

На основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гнойного перикардита.

Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца.

Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.

Лечение

В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным.

Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показаниям назначают сердечные средства.

Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.

Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки.

Перикардиотомия

Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.



Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией.

Метод Кохера

Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды.

Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.

Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды.

Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.

Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, проводят по общим правилам.

Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца.

При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на значительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение.

Профилактика гнойного перикардита заключается в своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры).

Абсцесс сердца

Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представлены в работах Ю.Л. Шевченко.

Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям.

Второе место по значимости и частоте среди причин возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.

Менее значительную часть источников инфицирования сердца составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде, средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется контактным путем.

Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.

Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция.

Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.

Клинические проявления и диагностика

Патогномоничных признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различные варианты шумов в сердце).

Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит).

Подобная клиническая картина, течение болезни требуют применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна Результаты инструментального исследования позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.

При консервативной терапии абсцесса сердца летальность достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению...».

Лечение

Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации.

Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине