Инфекции в торакальной хирургии. Гнойный медиастинит

17 Марта в 14:51 10119 0


Гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Заболевание полимикробной природы: практически все виды гноеродной флоры могут вызывать медиастинит (грамположительные, грамотрицательные, неспорообразующие анаэробы).

При первичном источнике инфицирования в полости рта, глотке, пищеводе преобладают анаэробная флора, бактероиды, при проникающих ранениях средостения чаще встречается грамположительная флора. Довольно часто отмечается смешанная микробная флора. При огнестрельном медиастините преобладают неклостридиальные анаэробы.

Локализация и распространение внутригрудных гнойных процессов определяются особенностями строения фасциальных образований и внутригрудных клетчаточных пространств.

Внутри грудной клетки различают ретростернальное, предпозвоночное клетчаточные пространства и средостение.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено от переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средостение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено пред-позвоночной фасцией спереди и телами позвонков с их связками и головками ребер сзади. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в распространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном протяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница условно представлена плоскостью, проходящей через вырезку грудины и фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею. Средостение условно делится на переднее и заднее.

Для определения локализации гнойных процессов и выбора хирургического доступа средостение условно делят на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смешения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и заднего отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения больше развита в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения.

В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопищеводная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные процессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы средостения — в забрюшинное пространство.

В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут распространяться в переднее средостение, а гнойные процессы, локализованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средостение.

Все межорганные промежутки, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Условное деление средостения на отделы помогает в определении локализации гнойно-воспалительного процесса и выборе хирургического доступа.

Следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Расположение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкосновения друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциальные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограничении распространения гнойного процесса в средостении.

В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием. При травматических повреждениях средостения, например при огнестрельных ранениях, такое анатомическое соотношение нарушается и воспалительный процесс в средостении становится тотальным.

Классификация медиастинитов

I. По этиологии:
• стафилококковый;
• стрептококковый;
• протейный;
• колибациллярный;
• смешанный.

II. По источнику инфицирования:
• первичный:
- посттравматический (открытая травма груди);
- послеоперационный;
• вторичный:
- контактный (распространение с соседних органов);
- инфильтративный (распространение по межфасциальным клетчаточным щелям и пространствам);
- лимфогенный;
- гематогенный.

III. По локализации:
• передний: верхний, нижний, общий передний;
• задний: верхний, нижний, общий задний;
• тотальный.

IV. По фазе развития:
• воспалительный инфильтрат;
• флегмона;
• абсцесс;
• острый неспецифический лимфаденит.

Вторичный медиастинит в современных условиях встречается значительно чаще, чем первичный. Его причиной чаще всего являются перфорация пищевода инструментами во время исследования и лечения (эндоскопическое исследование, бужирование пищевода), перфорация инородными телами (кости, зубные протезы), ожог; повреждение трахеи, бронхов при бронхоскопии, интубации.

К вторичному медиастиниту относят также воспаление клетчатки средостения после операции на органах средостения (на пищеводе, трахее, бронхах, сердце, аорте, при стернотомии). Реже причиной вторичного медиастинита служат одонтогенная, тонзиллогенная флегмоны шеи (ангина Людвига, заглоточный абсцесс), осложнения гнойных ран шеи, остеомиелит грудины, ребер, пневмония, абсцесс легкого, гнойные плевриты.

Инфицирование средостения возможно метастатическим путем при сепсисе. При абсцессе и гангрене легкого острый гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения после тупой травмы грудной клетки.

Первичный медиастинит встречается редко, он может развиваться при ранениях средостения, в том числе и огнестрельных. Как первичный, так и вторичный посттравматический медиастинит имеет свои особенности.

Воспалительный процесс в средостении проходит все фазы развития — фазу серозного отека, инфильтративную, гнойно-деструктивную. Современные методы исследования (КТ) позволяют выявить раннюю фазу воспаления, когда возможна консервативная терапия. Медиастинит может начинаться с острого лимфаденита с последующим переходом в аденофлегмону.

Диагностика острых гнойных медиастинитов представляет определенные трудности, потому что симптомы заболевания часто маскируются первичным процессом, который послужил источником инфицирования клетчатки средостения (абсцесс легкого, гнойный плеврит, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевания перикарда, сепсис и пр.).

Гнойные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела, появления загрудинных болей. Температура нередко бывает гектической. Загрудинные боли — наиболее выраженный симптом заболевания. Боли иногда иррадиируют в межлопаточную область, спину, шею, эпигастральную область, где иногда отмечается напряжение мышц.

При передних медиастинитах отмечаются боли в грудине, усиление загрудинных болей при постукивании по грудине и при откидывании головы назад, появление отечности на шее и грудной клетке. При задних медиастинитах возникают боли в межлопаточной и эпигастральной области, в спине; при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода возможна и боль при глотании.

Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение, держат голову наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении венозного оттока и тяжести воспалительного процесса.

В тяжелых случаях медиастинита в результате анаэробной или гнилостной инфекции рентгенологически иногда можно определить эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый, 120 в минуту и более, артериальное давление снижено, венозное давление повышается, набухают вены шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. На стенке грудной полости расширяется подкожная венозная сеть, в дальнейшем может появиться выпот в полости плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, ознобы, гнилостный запах изо рта. Для диагностирования такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода при рентгенологическом исследовании (затекание контрастного вещества из пищевода в средостение) или эзофагоскопии (выявление разрыва пищевода).

Тяжелое осложнение медиастинита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует синдром Горнера. В результате раздражения диафрагмальных нервов возникает икота, иногда весьма мучительная. В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы.

К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся признаки сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой. Сдавление этих важных образований распознается не только клинически, но и рентгенологически (помимо сдавления, наступает их смещение). В особо тяжелых случаях при разрушении, перфорации стенки трахеи или пищевода рентгенологически можно обнаружить газ в средостении.

Результат полипозиционного рентгеновского исследования (рентгенография, томография) играют чрезвычайно важную роль в выборе лечебной тактики. К рентгеновским признакам медиастинита относят расширение тени средостения, смещение органов средостения, ограниченный инфильтрат, полость с уровнем жидкости, затекание контрастного вещества в клетчатку средостения при контрастировании пищевода, скопление газа в средостении (пневмомедиастинум), плеврит, пневмоторакс, пневмония.

КТ позволяет определить смещение органов, изменение их формы и контуров, зоны патологических образований в средостении с выявлением их размеров, плотности, структуры, разрежения, жидкостные структуры и т.д.

При КТ после операции на органах средостения следует учитывать возможность травматического отека клетчатки средостения, кровоизлияний, гематомы. Это проявляется неоднородными структурами мягкотканной и жидкостной плотности, а при дренажах — и структурами с плотностью газа. Клетчатка средостения возвращается к норме лишь через 2 мес после операции.

Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике послеоперационного медиастинита с учетом клинических проявлений (Абакумов М.М. и др., 2001). КТ позволяет определить не только локализацию воспалительного процесса в средостении, но и стадию его развития.

Подозрение на повреждение пищевода как при эзофагоскопии, эндоскопическом удалении инородных тел, так и при открытой и закрытой травме груди требует контрастного исследования пищевода с использованием водорастворимых контрастных препаратов. Затекание контрастного вещества за пределы стенки пищевода — несомненный признак несостоятельности стенки органа. Эзофагоскопию, бронхоскопию применяют с осторожностью из-за риска дополнительной травматизации пищевода, трахеи, бронхов. К эндоскопическому исследованию пищевода прибегают при подозрении на инородное тело и других сомнительных случаях.

Посттравматический медиастинит — гнойное воспаление клетчатки средостения, вследствие закрытой или открытой травмы груди. Развитие, тяжесть, особенности клинических проявлений такого осложнения обусловлены особенностями травматических повреждений.

Воспалительный процесс в средостении развивается при тяжелых травматических повреждениях трахеи, бронхов, при кровопотере, шоке. Кровоизлияния, гематомы в средостении, некроз клетчатки служат фоном для бурного развития инфекционного процесса формированием флегмоны, абсцесса.

Массивность травматических повреждений средостения при проникающих, в том числе огнестрельных ранениях, нарушение анатомических взаимоотношений определяют распространение воспаления на переднее и заднее средостение, его верхние и нижние этажи с развитием тотального медиастинита.

Травматические повреждения
— ушиб, разрыв, сдавление органов средостения, кровоизлияния в клетчатку, образование гематомы создают условия для вовлечения в воспалительный процесс перикарда, сердца, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервных стволов, лимфатических узлов.

Микробная флора в таких случаях полиморфна, она как аэробная, так и анаэробная, но при огнестрельных медиастинитах преобладает неклостридиальная анаэробная флора В.Т. Чирицо, 1995).

Реже встречается вторичный посттравматический медиастинит. Когда ему предшествует развитие абсцесса легкого, гнойного плеврита после травматических повреждений органов груди с распространением воспаления на средостение. Развитию медиастинита в подобных ситуациях способствуют запоздалая диагностика гнойных осложнений травматических повреждений и неадекватное дренирование гнойников в легком, дренирование эмпиемы плевры. Вторичные медиастиниты могут также осложнить травматические повреждения органов шеи, трахеи, пищевода, позвонков, грудины, ребер.

Особняком стоит медиастинит при слепых пулевых и осколочных огнестрельных ранениях средостения: при мелких инородных телах воспалительный процесс имеет тенденцию к отграничению, что приводит к инкапсулированию инородных тел. Такой процесс получил название «асептический посттравматический медиастинит» (Петровский Б.В. и др., 1976; Сазонов А.М. и др., 1977).

Клинические признаки первичного посттравматического медиастинита развиваются на фоне травматических повреждений груди или комбинированной травмы и проявляются быстро прогрессирующим воспалительным процессом начиная со 2—3-х суток после травмы. Заболевание начинается с высокой лихорадки, достигающей порой 40 °С, сопровождается ознобами, проливным потом.

Развиваются одышка, акроцианоз, выраженная тахикардия. Больных беспокоит боль в груди, которая может быть и умеренной; локализация боли бывает различной: при переднем медиастините она ощущается за грудиной, временами иррадиирует в шею, при заднем — в спине с иррадиацией в межлопаточную, надчревную область.

При переднем медиастините боль за грудиной усиливается при глотании, запрокидывании головы кзади, поколачивании по грудине. Движение руки врача снизу вверх по сосудистому пучку шеи приводит к усилению болей за грудиной при передневерхнем медиастините. Положение больных в постели вынужденное полусидячее с наклоненной к груди головой, такое положение уменьшает боли и облегчает дыхание. Поколачивание по позвоночнику или нажатие на остистые отростки позвонков вызывает усиление болей при заднем медиастините.

Частым и ранним признаком посттравматического медиастинита является подкожная эмфизема шеи, верхней половины грудной клетки, которая наблюдается при медиастините, осложнившем ранения трахеи, бронхов, пищевода.

Выраженный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки средостения, развившиеся на фоне кровоизлияний гематомы, сопровождаются сдавлением сосудов и нервов, что может быстро привести к развитию синдрома верхней полой вены и сопровождается отеком лица, шеи, головы, расширением подкожных вен. Сдавление возвратного нерва приводит к развитию синдрома Горнера, сдавление диафрагмальных нервов — порой к неукротимой икоте, сдавление блуждающих нервов — к брадикардии, парезу желудочно-кишечного тракта.

При распространенном посттравматическом медиастините на фоне массивной травмы, кровопотери, шока быстро прогрессирует интоксикационный синдром, рано присоединяются явления органной недостаточности. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс — наиболее частые осложнения посттравматического гнойного медиастинита.

Такое бурное развитие и тяжелое течение посттравматического медиастинита бывают не всегда. Микротравмы пищевода при закрытой травме груди, небольшие слепые огнестрельные раны средостения приводят к постепенному развитию воспалительного процесса. Дифференцировать гнойный медиастинит приходится обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом, иногда — с туберкулезного натечника, опухолей средостения.

Но помимо различных клинических проявлений этих процессов, отличается и рентгеновская картина, данные КТ. Необходимо динамическое наблюдение за течением болезни, в том числе повторные рентгенологические исследования, КТ, лабораторные исследования. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности повреждения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование тканей при извлечении иглы.

Лечение

Воспалительный процесс в средостении, если это не прорыв гноя из соседних органов или не гнойный затек по клетчаточным пространствам, проходит типичные фазы развития. В отечной, инфильтративной фазе возможно обратное развитие процесса.

Своевременное распознавание медиастинита в начальной фазе на основании клинических, рентгенологических данных и КТ становится показанием к мощной антибиотикотерапии.

Эмпирическая терапия предусматривает следующие моменты.

Тяжесть и прогноз заболевания заставляют сразу начинать с антибиотиков резерва (цефалоспорины, фторхинолоны четвертого-пятого поколения, карбопенемы). Если препараты не влияют на анаэробную флору, то терапию дополняют клиндомицином, метронидазолом. Антибиотикотерапию следует сочетать с иммунотерапией пентаглобином, сандобулином. Консервативную терапию проводят при тщательном наблюдении за состоянием больного, ориентируясь на клинические, лабораторные, рентгенологические данные, результаты КТ.



При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного, появлении признаков перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу показано хирургическое лечение. Если у больного сразу диагностирован гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона средостения), показана экстренная операция — вскрытие гнойника, санация, дренирование средостения.

Тяжелое общее состояние больного гнойным медиастинитом, интоксикация, полиорганная недостаточность не только не служат противопоказанием к операции, а наоборот, делают ее экстренной, так как нет другой возможности устранить гнойный процесс в средостении.

Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют проточно-аспирационный метод дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса.

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах
Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах:
а — доступы при передних медиастинитах: 1 — шейная медиастинотомия, 2 — надгрудинный разрез; 3 — разрез по Маделунгу; 4 — чрездиафрагмальная медиастинотомия; б — хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах

В зависимости от этого применяют следующие доступы:
• надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;
• шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов);
• внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом);
• нижняя трансабдоминальная медиастинотомия при задних нижних медиастинитах;
• торакотомный чресплевральный доступ при медиастино-плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда одновременное инфицирование средостения и плевральной полости приводит к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, или при прорыве абсцесса средостения в плевральную полость.

Надгрудинная медиастинотомия

При переднем верхнем медиастините, когда гнойный очаг занимает средостение до уровня аорты или расположен кверху от третьего межреберного промежутка спереди, применяют надгрудинную шейную медиастинотомию. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, с валиком под плечами.

Операцию можно выполнить под внутривенным общим обезболиванием или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5 % раствор новокаина под поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу.

Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, подкожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В поперечном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, фасцию, грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы.

Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раствором новокаина, который вводят между трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупым путем проникают в передневерхнее средостение.

Надгрудинная медиастинотомия
Надгрудинная медиастинотомия:
а — доступ к переднему верхнему средостению; б — дренирование

Манипулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v. thyreoidea ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху. Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя.

Операцию заканчивают промыванием полости гнойника раствором антисептиков, вводят трубку для последующей проточно-аспирационной санации. Для этих целей можно использовать две дренажные трубки или двухпросветную трубку. Кожную рану ушивают до дренажей.

При нижнем переднем медиастините для вскрытия гнойника и дренирования средостения применяют или срединный разрез вдоль мечевидного отростка длиной 6—7 см, или поперечный разрез на уровне средины или вершины мечевидного отростка. Если мечевидный отросток затрудняет доступ, его резецируют. Рассекают диафрагму у места прикрепления ее к грудине и через образовавшееся отверстие проникают пальцем в переднее средостение, ориентируясь на заднюю поверхность грудины. Гной удаляют, полость промывают и дренируют для проточно-аспирационной санации. Рану зашивают.

При тотальном переднем медиастините или распространенной ретростернальной флегмоне проводят пальцевую ревизию и сквозное дренирование переднего средостения из над- и подгрудинного доступов.

Пальцевая ревизия и дренирование ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства
Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника раствором антисептика (фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют протеолитические ферменты.

Шейная боковая медиастинотомия. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-шитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник.

Шейная медиастинотомия
Шейная медиастинотомия:
а — вскрытие гнойника: 1 — щитовидная железа; 2 — пищевод; 3 — трахея; б — чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину

Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространство — в передневерхнее средостение. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосудистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.

После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.

Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспечивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага.

В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остеомиелита грудины.

Парастернальный доступ по Maddung

Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2-3 см. Вдоль кожного разреза рассекают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию. Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и пальцем или инструментом проникают тупым путем в загрудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гнойника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого.

Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на живот.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику.

Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову и Гейденгейну
Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову (а) и Гейденгейну (б)

Рассекают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины расслаивают и поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межреберные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи. Проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телами позвонков с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через отдельные разрезы. Основную рану зашивают.

Медиастинотомия по Насилову. Вскрытие заднего средостения, плевральный мешок отведен кнаружи
Медиастинотомия по Насилову. Вскрытие заднего средостения, плевральный мешок отведен кнаружи

В послеоперационном периоде полость гнойника промывают растворами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведены дренажные трубки. Можно применить активную аспирацию, подключив дренажную трубку к вакуумной системе, или наладить промывное дренирование.

Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастинитах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем отделе средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосторонний.

Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для подведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на спину.

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками.

Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3-5 см кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник.

Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия
Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия:
1 — диафрагма; 2 — печень; 3 — пищевод; 4 — дно желудка; 5 — наконечник электроотсоса; 6 — трансхиатальное дренирование заднего средостения

Наконечник электроотсоса следует предварительно подвести к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина.

Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.

Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.

Если причиной гнойного медиастинита является перфорация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гастростомией, чтобы обеспечить питание больного в послеоперационном периоде. Прием пищи, жидкости естественным путем исключают, больной должен сплевывать слюну, мокроту.

Наиболее благоприятные условия для дренирования средостения в послеоперационном периоде при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил распространения из-за технического несовершенства. Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией.

Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из которых присоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж оставляют для введения раствора антисептика. Дренаж подводят к месту ушивания диафрагмы для аспирации содержимого, если оно будет случайно затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют аппарат ОП-1.

Более благоприятные условия для промывания полости обеспечивает фракционная аспирация. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а если есть густой гной раствором протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают на 30-40 мин. После экспозиции аспирируют содержимое полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, иногда расходуя по 2-3 л раствора антисептика.

Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода инородными телами, эндоскопическими инструментами, бужирами. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в послеоперационном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение.

Больному запрещают проглатывать слюну и мокроту, питание проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофагоскопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. При непроизвольном заглатывании большого количества мокроты, слюны исключить их прохождение по пищеводу удается дотированием пищевода выше и ниже разрыва с использованием рассасывающегося материала (dexon, vicril) (Абакумов М.М., Погодина А.Н., 1992). Рассасывание швов приводит креканализации пищевода после разрешения медиастинита и устранения разрыва пищевода.

Ушивать пищевод при его разрыве М.М. Абакумов и соавт. (1992), П.П. Шептулин и соавт. (2001) рекомендуют независимо от времени, прошедшего после травмы, при условии хорошо налаженного проточно-аспирационного дренирования гнойного очага в средостении. В этих условиях даже временное закрытие просвета пищевода обеспечивает более благоприятные условия санации и уменьшение гнойной полости.

Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благоприятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего средостения. С операционной раны снимают швы, зеркалами обнажают диафрагму, тщательно изолируют тампонами брюшную полость.

Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь при отсутствии технических трудностей. Операцию заканчивают гастростомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.

Лечение больных в послеоперационном периоде независимо от формы, локализации и причины медиастинита должно быть комплексным — дезинтоксикационная, общая антибактериальная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, симптоматическая терапия. Санацию гнойного очага в средостении проводят с помощью аспирационно-промывного дренирования. В качестве антисептических средств используют растворы гипохлорита натрия, фурагина калия, перманганата калия.

Санационный эффект повышается при систематическом введении в плевральную полость растворов протеолитических ферментов — химотрипсина, рибонуклеазы, террилитина. Предпочтительнее фракционное аспирационное дренирование — введение антисептиков, протеиназ с экспозицией от 1—2 до нескольких часов с последующей аспирацией содержимого полости. Адекватную аспирацию обеспечивают аппаратом ОП-1 с разрежением в дренажной системе 80-100 мм вод. ст.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине