Инфекции в абдоминальной хирургии. Хирургическое лечение перитонита

18 Марта в 0:39 4420 0


При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.

Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь.

Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.

Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см.

Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота.

При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.

Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.

При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.

Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования.

Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.

Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.

Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция.

Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.

Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.

При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.

Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.

Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните
Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

infek91.jpg
Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

Проведение перитонеального лаважа
Проведение перитонеального лаважа:
а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:
• распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;
• распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
• анаэробный перитонит;
• запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе;
• эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.

После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина.

Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника.

Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже
Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже

Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки.

Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.

Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.

Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика.

Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки
Начало плановой санации — удаление марлевой салфетки

Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков.



Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки
Этап санации - новокаиновая блокада корня брыжейки

Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут.

В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.

Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом.

Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др.

Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами.

Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.

При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.

При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.

При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация.

Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.

Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина.

Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма.

Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации.

Антибактериальная терапия

К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования.

В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков.

При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %.

Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %.

Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков.

При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.

В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин.

Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.

У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит.

Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры.

Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.

Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями.

Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем).

Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника.

Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня.

Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин.

После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол.

Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине