Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холангит

17 Марта в 16:27 1754 0


Холангит — воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков. Воспаление желчных протоков с образованием гнойного экссудата относят к гнойному холангиту. Гнойный холангит занимает первое место среди причин смерти после операций на желчных путях, причем чаще всего (более 2/3) после холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита и холедохолитиаза, осложненных гнойным холангитом и механической желтухой.

Холангит отмечается у 10—12 % больных острым холециститом, причем больные пожилого и старческого возраста составляют 70 %.

Классификация холангита:

• по характеру воспаления: катаральный; гнойный; фибринозно-гнойный; некротический;
• по распространенности процесса;
- ограниченное воспаление магистральных желчных путей;
- восходящий холангит;
- ангиохолит; холангиогенный гепатит;
- холангиогенные абсцессы печени;
• по происхождению: восходящий; холецистогенный; первичный;
• по клиническому течению: острый; острый гнойный; гнойно-септический; хронический; хронический рецидивирующий.

Холангит — заболевание полиэтиологическое. Среди возбудителей преобладают грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей — 50-60 %), грамположительная флора (стафилококки, стрептококки) 20-25 %, неспорообразующие анаэробы — 8-10 %. Часто наблюдаются ассоциации как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. В 6—10 % наблюдений, несмотря на присутствие гноя в протоках, роста микрофлоры, культивируемой в обычных аэробных условиях, не выявляют, что следует трактовать как проявление бактероидной анаэробной инфекции.

Источником инфицирования протоков служит микрофлора желудочно-кишечного тракта, гнойный холецистит, реже очаги острой или хронической инфекции в других органах. Один из путей инфицирования — восходящий — предполагает проникновение микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки при дисфункции большого сосочка и желчном рефлюксе. Вероятность восходящего инфицирования желчных путей увеличивается после папиллосфинктеротомии, при билиодигестивных анастомозах (холедоходуодено-, холедохоэнтероанастомоз).

Возможен энтерогепатикоэнтеральный путь инфицирования: проникновение бактерий из кишечника по системе воротной вены с последующим фагоцитированием бактерий клетками Купфера и при нарушении этого процесса выхода бактерий в желчь и далее в кишечник. Третий путь инфицирования желчных путей холецистогенный, когда первичным является гнойный холецистит и вторичное инфицирование желчных путей происходит через пузырный проток, а также наблюдается контактное распространение инфекции через стенку пузыря на печень и далее на желчные протоки. Возможен и лимфогенный путь инфицирования.

Патогенез

Для возникновения холангита необходимы бактериобилия и желчная гипертензия. Желчная гипертензия развивается при сужении общего желчного протока до 1-3 мм. Наиболее частой причиной обтурации желчных протоков и нарушения пассажа желчи служит холедохолитиаз (70-80 %), затем рубцовые стриктуры протоков, папиллиты, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатит, воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной связки. Сочетание 2-3 факторов нарушения пассажа желчи наблюдают у каждого 4-го больного.

Для развития воспаления в стенке протока необходимы определенные условия, место внедрения и развития микрофлоры (locus minoris resis tensis). Этому способствует растяжение стенки протока при гипертензии желчи и расстройстве кровообращения, обусловленное повреждением и сдавлением слизистой оболочки протока камнями.

Клинические проявления гнойного холангита определяются нарушением системы неспецифической местной защиты печени. Барьерную функцию между печенью и кровотоком выполняют купферовские клетки, которые обеспечивают фиксацию и фагоцитирование бактерий и разрушение эндотоксинов. Снижение активности купферовских клеток приводит к токсемии и бактериемии.

Эндотоксины грамотрицательной микробной флоры поступают в кровь как из мелких протоков, так и из кишечника по воротной вене. При ахилии происходит большое освобождение эндотоксинов в просвете кишки. При гипертензии в желчных протоках, достигающей 250—300 мм вод. ст., происходят желчевенозный рефлюкс и выброс бактериальных токсинов в общий кровоток.

Возможны различные источники бактериальной токсемии при остром и хроническом гнойном холангите. Так, при хроническом процессе при явлениях перихолангита токсины поступают в основном по системе воротной вены. При остром гнойном холангите, особенно обтурационном, преобладает билиарный источник эндотоксемии. Эндотоксемия зависит от степени обструкции желчных протоков и билиарной гипертензии, что определяет тяжесть острого гнойного холангита вплоть до развития эндотоксического шока.

Быстро прогрессирующий токсикоз приводит к полиорганной недостаточности. Сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена прямым и опосредованным действием эндотоксина на сердечную мышцу. Действие токсинов на легкие проявляется увеличением проницаемости альвеолярных капиллярных мембран, разрушением эндотелия, угнетением синтеза сурфактанта и другими нарушениями, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома.

Печеночная недостаточность определяется токсическим поражением купферовских клеток и гепатоцитов, а также перихолангитом и интерстициальным гепатитом. В основе острой почечной недостаточности лежит нарушение микроциркуляции, обусловленное бактериально-токсическим шоком, действием токсинов на эндотелий, а позднее развивается острый канальцевый некроз.

Патологическая анатомия

По характеру воспалительных изменений в протоковой системе различают катаральный, гнойный и некротический холангит. Гнойное воспаление печеночных протоков сопровождается появлением в них гнойного экссудата. Слизистая оболочка полнокровна, отечна, с множественными кровоизлияниями.

Стенка протоков инфильтрирована лейкоцитами на всю толщину, серозный покров тусклый, отечный, с наложением фибрина. При тяжелом течении, вирулентной флоре отмечают участки некроза слизистой оболочки, расплавление и отторжение которых приводит к образованию язв (язвенный холангит). В некоторых случаях стенка протока содержит множественные милиарные абсцессы.

При гистологическом исследовании участков печени, полученных при краевой биопсии, часто выявляются дистрофические изменения. При остром гнойном холангите всегда отмечают холангиогепатит с явлениями интерстициального гепатита, указывающими на распространение воспалительного процесса на паренхиму печени.

Прогрессирование деструктивного процесса в печеночной ткани, окружающей протоки, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов. При гнойном холангите возможно образование и метастатических абсцессов печени.

При затихании гнойного холангита в стенках протоков происходит разрастание соединительной ткани. При хроническом холангите воспалительный процесс проходит с желчных ходов на соседнюю межуточную ткань печени (перихолангит) с развитием интерстициального гепатита и возможным исходом в цирроз.

Клиническая картина и диагностика

Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до 39-40 °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера, повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое плечо, лопатку.

Если же произошла быстрая полная обструкция желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтушность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать.

Классическая триада острого холангита, описанная Шарко в 1877 г. (лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных. Чаще определяют 1 или 2 из этих признаков. В 1959 г. Рейнольде описал 5 признаков обструктивного холангита. Кроме описанной триады Шарко, он включил в клиническую картину депрессию центральной нервной системы и гипотензию (шок). Пентаду Рейнольдса наблюдают лишь у 7—10 % больных острым гнойным холангитом. Для стариков более характерна перемежающаяся лихорадка.



Быстрое развитие заболевания, прогрессирующая интоксикация на фоне многократных ознобов и желтухи заставляют заподозрить у части больных неклостридиальную анаэробную инфекцию.

Из лабораторных признаков отмечают лейкоцитоз до 15—20 х 910/л со сдвигом формулы влево и высокую СОЭ, порой до 30-40 мм/ч; увеличение трансаминаз наблюдают у 60-70 % больных.

Инструментальные исследования при остром гнойном холангите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и при необходимости чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков. Точность диагностики при такой последовательности диагностических методов достигает 95 %.

Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать. КТ менее информативна, чем УЗИ, показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите протоки четкообразные, с неровным контуром стенок.

При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного протока и большого сосочка.

Результаты инструментального исследования нужно рассматривать в комплексе с клинической картиной болезни.

Интраоперационные диагностические признаки гнойного холангита: отек, расширение общего желчного протока, выделение гноя с желчью из пузырного протока или получение гноя при пункции протока, обнаружение воспаления слизистой протоков при холедохоскопии. При вскрытии общего желчного протока желчь выходит под давлением. Если желчь мутная, грязно-коричневого цвета, с примесью хлопьев и порошковидных бело-желтых масс, с резким неприятным Гнилостным запахом, то воспаление вызвано анаэробной микрофлорой.

Современные методики выделения и идентификации анаэробов трудоемки и занимают 4-5 дней, поэтому диагностику неклостридиальной анаэробной инфекции основывают на клинических данных и результатах бактериоскопии желчи. Это позволяет в течение 15-20 мин получить дополнительную информацию об анаэробной микрофлоре и своевременно приступить к целенаправленному лечению. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, позволяет типировать микробные штаммы анаэробов (бактероиды, фузобактерии, клостридии).

Лечение делят на консервативное и хирургическое. В любом случае терапия должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность. Этиотропное лечение — общая и местная антибактериальная терапия, а патогенетическая — декомпрессия желчных протоков. Антибактериальная терапия основывается на бактериологическом исследовании материала (желчь, стенка холедоха, ткань печени, брюшины).

Однако такое исследование занимает не менее 3 сут, что неприемлемо при прогрессирующем течении заболевания. Лечение начинают с эмпирической антибиотикотерапии. Bact.fragilis обнаруживают более чем у 50 % больных, поэтому терапию начинают до получения результатов бактериологического исследования антибиотиками широкого спектра действия и метронидазолом, клиндамицином в комбинации с гентамицином, амикацином, цефамизином, таривидом, которые действуют и на часто выделяемые Е. coli.

В желчи накапливаются рифампицин, эритромицин, метронидазол, ампициллин, вибрамицин, клиндамицин, цефамизин, но в условиях холестаза антибиотики практически не проникают в желчь. Успешная антибиотикотерапия возможна только после декомпрессии желчных путей. Назначаемый препарат не должен обладать гепатотоксичностью.

На ассоциации микроорганизмов заметно влияет комбинация двух или трех антибактериальных препаратов. Наиболее распространены следующие ориентировочные схемы антибактериальной терапии гнойного холангита линкомицин + гентамицин + метронидазол; карбенициллин + клафоран + метронидазол; карбопенемы (меранем).

Равной по значимости с антибиотикотерапией считают борьбу с токсемией. Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция).

Больных острым гнойным холангитом разделяют на «угрожаемых» и «неугрожаемых». «Угрожаемыми» считают больных старческого возраста, с токсическим шоком, выраженной гнойной интоксикацией, печеночной и почечной недостаточностью, мозговыми расстройствами, сепсисом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Таким пациентам после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую предварительную декомпрессию желчных протоков.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей в проксимальном отделе более эффективна чрескожная чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их возможной катетеризацией под контролем УЗИ.

Через 8-10 дней таких больных оперируют, устраняют причину, вызвавшую холангит, и восстанавливают проходимость желчных путей. При гнойном холецистите и холангите выполняют холецистэктомию с наружным дренированием протоков. Наружное дренирование эффективнее внутреннего, оно позволяет проводить санацию желчных путей. При невозможности восстановить проходимость дистального отдела общего желчного протока накладывают билиодигестивные анастомозы, но к ним прибегают редко из-за опасности рецидива холангита.

Традиционные методы лечения холангита, заключающиеся в отведении желчи наружу, декомпрессии желчных путей и местном введении лекарственных препаратов, не всегда достаточно эффективны. Мы внедрили в практику длительный проточный диализ желчных путей при гнойном холангите, основанный на использовании трехканальных дренажей для одновременного раздельного дренирования печеночных и общего желчного протоков.

Система дренирования с раздельной интубацией желчных путей с использованием многоканального дренажа позволяет обеспечить надежную декомпрессию желчных путей; управляемый лаваж протоков с использованием антибактериальных и противовоспалительных средств (раствор гипохлорита натрия, диоксидина); периодический контроль эффективности антибактериальной терапии с помощью определения микрофлоры и ее свойств на разных уровнях желчных путей.

При экстренной операции у больных острым холециститом (перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холангитом, производится одномоментная с холецистэктомией декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.

Предварительная декомпрессия путем наложения холангио- или холецистостомы при холедохолитиазе и холангите только временно улучшает состояние больных, но, как и наложение эндоскопической холецистостомы с одновременным трансназальным эндоскопическим дренированием желчных путей, оправданна и необходима у больных без витальных показаний к холецистэктомии и наружному дренированию.

Своевременная и адекватная хирургическая декомпрессия желчных протоков в сочетании с рациональной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией определяют успех лечения этих больных.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21456 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19568 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19134 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине