Инфекции в абдоминальной хирургии. Флегмона желудка и кишечника

17 Марта в 17:47 4128 0


Флегмона желудка

Флегмона желудка — острое гнойное поражение всего желудка или его части с распространением на все слои стенки желудка. Заболевание встречается очень редко, чаще у мужчин 40-60 лет.

Выделяют первичные и вторичные флегмоны желудка. Вторичные флегмоны бывают контактными или метастатическими, т.е. развиваются как осложнение основного заболевания. Этиология и патогенез первичных флегмон желудка остаются неясными.

Возбудителем флегмоны желудка бывают белый и золотистый стафилококки, стрептококки, Е. coli и др. Чаще всего флегмона желудка развивается на фоне воспалительного заболевания (гастрит, язвенная болезнь) или повреждения слизистой оболочки (инородные тела, ожоги и др.). Возбудитель заболевания может проникать в стенку желудка как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны серозной оболочки (вторичные флегмоны). Чаще заболевание начинается с пилорического отдела желудка, хотя может начинаться и с кардиального.

В гнойный процесс довольно быстро вовлекается вся стенка желудка, которая имеет вид инфильтрата с фибринозными наложениями со стороны как слизистого, так и серозного покрова. Процесс имеет склонность к распространению, реже встречается ограниченное гнойное поражение желудка. В глубине инфильтрата находится густой гной, который можно получить при пункции толстой иглой. Желудок при гнойном поражении становится резко гиперемированным и напряженным.

Гистологическое исследование в ранних стадиях выявляет отек и полнокровие всех слоев стенки желудка в области инфильтрата. По мере развития заболевания усиливаются отек и гиперемия тканей, увеличивается их лейкоцитарная инфильтрация.

Клиническая картина

Флегмона желудка относится к тяжелым заболеваниям. Клиническое течение зависит от стадии заболевания, общего состояния организма, вида (первичная или вторичная) и типа флегмоны (ограниченная или распространенная), возраста больного, осложнений.

Болезнь начинается остро. Температураы резко повышается до 39-40 °С. Больные жалуются на сильные боли в верхнем отделе живота, которые в дальнейшем уменьшаются, но не стихают окончательно, резкую слабость, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, вздутие кишечника. Перистальтика на ранних стадиях ослаблена, затем прекращается. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. Пульс учащается до 140 в минуту, его наполнение ухудшается. Артериальное давление снижается.

В стадии выраженной гнойной интоксикации может появиться желтушность слизистых оболочек и кожи. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует недостаточно или совсем не участвует. Брюшная стенка напряжена и резко болезненна во всех отделах, особенно в верхней части, где иногда удается прощупать округлое, мягкое, резко болезненное образование, занимающее всю эпигастральную область.

Симптомы раздражения брюшины при начальных стадиях заболевания выражены слабо, но по мере развития и распространения флегмоны становятся выраженными. Все эти проявления более свойственны генерализованной флегмоне желудка.

Анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе — количество лейкоцитов нарастает до 15—18 х 109/л, увеличивается СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Большую помощь в диагностике флегмоны желудка оказывает рентгенологическое исследование, при котором выявляют сглаженность и неравномерность складок слизистой оболочки и отсутствие перистальтики в этом отделе желудка. При прогрессировании заболевания можно обнаружить дефект наполнения с ровными, гладкими контурами.

Возможности УЗИ при флегмоне желудка ограничены, но КТ дает важную информацию — ограниченное утолщение стенки желудка, его расширение, порой выявляют газ в стенке желудка.

Эндоскопическое исследование облегчает диагностику заболевания. Эзофагогастроскопия и лапароскопия — решающие методы в дооперационной диагностике и определении лечения флегмоны желудка.

При гастроскопическом исследовании слизистая оболочка желудка, чаще его пилорического отдела, покрыта фибринозными наложениями, отечна. При переходе гнойного процесса с соседних органов на желудок (вторичная флегмона) можно наблюдать выбухание стенки желудка в пораженном отделе. Гастроскопию надо выполнять с особой осторожностью, так как при флегмоне желудка легко может произойти перфорация стенки инструментом при растяжении желудка воздухом.

Лапароскопически при флегмоне желудка в начальной стадии определяют выбухание большого сальника в области желудка, могут быть фибринозные наложения в области сальника. Желудок гиперемирован в зоне поражения, отечен, покрыт фибрином. При прогрессировании заболевания сначала появляется серозный экссудат в брюшной полости, а затем гнойный.

Диагностика затруднена, так как заболевание встречается редко, а симптоматика сходна с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым гастритом, гастроэнтеритом. При явлениях перитонита диагноз флегмоны желудка установить еще труднее. В диагностике может помочь эндоскопическое исследование или лапароскопия.

Лечение

На самых ранних стадиях заболевания, диагностика которых возможна только при эндоскопическом исследовании, можно ограничиться консервативным лечением: массивной антибиотикотерапией, противовоспалительным и дезинтоксикационным лечением, диетой, динамическим наблюдением.

Оперативное лечение показано при прогрессирующей форме заболевания, а также при неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. При вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание. Чем раньше будет произведена операция, тем лучше исход болезни.

Наиболее типичные операции при флегмоне желудка: его резекция в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Объем операции зависит от состояния больного, развития и типа процесса (ограниченный, распространенный), осложнений. Оптимальным вмешательством считается резекция желудка, которую можно выполнить при отсутствии осложнений и относительно удовлетворительном состоянии больного.

Даже при этой радикальной операции отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требуют не только высокой хирургической техники, но и соответствующего обеспечения и оснащения. В условиях перитонита, распространенного процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости.

Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. При флегмоне, поражающей часть желудка, производят резекцию. При тотальном поражении органа, если гастрэктомию нельзя выполнить из-за тяжести состояния больного, операция заключается в дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отграничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят дренаж с несколькими боковыми отверстиями в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка.

Второй дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третью дренажную трубку проводят в сальниковую сумку через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке: дренаж подводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез. Операцию заканчивают введением в желудок постоянного зонда.

При флегмоне желудка, осложнившейся распространенным гнойным перитонитом, при неустраненном источнике инфекции формируют лапаростому с последующими этапными санациями брюшной полости.

В послеоперационном периоде показаны массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, перитонеальный диализ, сердечно-сосудистые и симптоматические средства. Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудка, кишечника. Дезинтоксикационная терапия включает форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации, коррекцию волемических, белковых, электролитных нарушений. Важное место занимает иммунотерапия — применение специфических иммуноглобулинов, пентаглобина, сандобулина, габриглобина.



Для лечения перитонита применяют плановые санации брюшной полости через лапаростому, используя этапные некрэктомии, промывание брюшной полости растворами антисептиков. Желудок промывают через постоянный зонд 1—2 раза в день 1—2 % раствором бикарбоната натрия до чистой воды.

С первых же дней проводят стимуляцию перистальтики кишечника.

Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, полиорганную недостаточность, вторичные кровотечения, которые могут привести к смерти больного.

Прогноз зависит от общего состояния, возраста больного, распространенности и быстроты развития заболевания, гнойной интоксикации, осложнений и, наконец, от своевременности установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный, летальность высокая.

Флегмона кишечника

Флегмона кишечника — острое гнойное воспаление стенки кишки. Заболевание редкое, наблюдается преимущественно в возрасте 35-55 лет одинаково часто у мужчин и у женщин, но встречается и у детей от 2 мес и старше. Флегмона кишечника может быть первичной или вторичной (метастатической или контактной).

Этиология и патогенез первичных флегмон остаются неясными. Возбудителями заболевания являются Е. coli, стафилококки, реже стрептококк. К флегмоне кишечника могут привести воспалительные заболевания кишечника, инородные тела, глистная инвазия, расстройства кровообращения в сосудах брыжейки в результате спаечной болезни, цирроза печени. В некоторых случаях флегмона является осложнением энтерита и колита.

Чаще всего флегмона кишечника локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки с последующим распространением на всю подвздошную и тощую кишку. Иногда воспалительный процесс может захватывать и толстую кишку: слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую и сигмовидную. Протяженность воспаления бывает различной: от нескольких сантиметров до метра и более, возможно и сегментарное поражение кишки.

Диффузное воспаление начинается в подслизистом слое и распространяется как вдоль кишки, так и на всю толщину ее стенки. Распространение воспаления на брюшину может привести к перфорации кишки. Воспалительный инфильтрат значительно сужает просвет кишки из-за потери способности мышечного слоя к сокращению вплоть до непроходимости. В поздних стадиях, когда к воспалительному процессу присоединяется парез кишечника, просвет кишки значительно увеличивается.

При флегмоне кишечника происходит не тотальное поражение кишки, а чередование пораженных участков с неизмененными. На фоне спазма и инфильтрации кишки определяется резкая гиперемия серозного покрова. Под слизистой оболочкой заметны множественные петехии. В дальнейшем серозная оболочка кишки покрывается фибринозным налетом.

Кровоснабжение кишки от сосудов брыжейки сохраняется, даже отмечается расширение сосудов на фоне отека брыжейки. Могут увеличиваться лимфатические узлы в корне брыжейки. В дальнейшем из-за воспалительного процесса по ходу кишки развивается спаечный процесс, в который вовлекаются несколько петель кишок с образованием межкишечных абсцессов и свищей.

Клиническое течение и диагностика

Заболевание начинается внезапно с боли в животе, повышения температуры до субфебрильных цифр. При развившейся флегмоне кишечника общее состояние больного значительно нарушается. Беспокоят боли в животе (локализация болей может меняться), слабость, повышение температуры до 39—40 °С, повышенная утомляемость, тошнота, рвота. Клиническая картина острого живота постепенно нарастает. Язык обложен белым или серым налетом. Живот в дыхании участвует недостаточно, умеренно вздут.

Определяется болезненность соответственно локализации флегмоны кишки. Иногда можно прощупать через брюшную стенку продолговатое, мягкое, гладкое болезненное утолщение по ходу кишечника. При прогрессировании заболевания появляются перитонеальные симптомы: язык сухой, обложен налетом, живот вздут, в дыхании не участвует, равномерно напряжен, без четкой локализации болезненности; появляются симптомы раздражения брюшины. Может быть задержка стула и газов, иногда поносы. Общее состояние значительно ухудшается по мере нарастания гнойной интоксикации.

При остром течении заболевания отмечают лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При выраженной картине гнойного перитонита с неустановленной причиной и абсолютными показаниями к операции, флегмона кишки может стать операционной находкой. В брюшной полости мутный экссудат или кровянистый выпот, пораженная кишка отечна, увеличена в объеме, ее стенка резко утолщена, плотной или тестообразной консистенции. На серозной оболочке кишки фибринозные наложения.

При хронической форме флегмоны кишечника воспалительные явления выражены нечетко, общее состояние нарушено незначительно, температура не повышается, но преобладают явления стенозирования кишки и развития спаечной болезни.

Острую флегмону кишки необходимо дифференцировать с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острым воспалением придатков матки, острой непроходимостью кишечника.

Хроническую флегмону кишечника надо дифференцировать с опухолью кишечника, хроническим аппендицитом, колитом, гастритом, воспалением придатков матки, туберкулезом кишечника, актиномикозом, лимфогранулематозом, аппендикулярным инфильтратом. Такое обилие заболеваний (при редкости флегмоны кишечника), отсутствие симптомов, типичных для данного заболевания значительно затрудняют диагностику. Точный диагноз устанавливается зачастую только во время операции.

Специальные методы исследования, УЗИ, КТ, возможности которых ограничены парезом кишечника, скоплением газов, позволяют в ряде случаев выявить утолщение стенки кишки, достигающее порой 2 см, гипоэхогенность, снижение перистальтики на определенном участке. Разрешающие способности КТ при этом выше, чем УЗИ.

При хроническом течении болезни возможно рентгенологическое исследование кишечника. При этом определяют дефект наполнения с ровными, четкими контурами, значительно суживающий просвет кишки. Дефекты наполнения могут располагаться в нескольких участках кишки. Диагностике помогает лапароскопическое исследование, при котором выявляют выпот в брюшной полости, утолщенный плотный участок кишки с гиперемией, точечными кровоизлияниями и фибринозными наложениями.

Среди осложнений флегмоны кишечника выделяют гнойный перитонит, формирование межкишечных абсцессов и свищей, кишечную непроходимость, спаечную болезнь.

Лечение

При острой флегмоне кишечника радикально только оперативное лечение, объем которого зависит от общего состояния больного, запущенности процесса, локализации флегмоны и других факторов. Выполняют резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей. При невозможности выполнить резекцию кишки можно ограничиться выведением пораженного участка в рану, наложением кишечной стомы, дренированием брюшной полости. Консервативное лечение показано только при хроническом течении болезни.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному лечению. В послеоперационном периоде применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, активно борются с парезом кишечника.

Дети тяжело переносят резекцию кишки, поэтому у них радикальную операцию выполняют в случаях кишечной непроходимости, обусловленной флегмоной кишки с угрозой ее перфорации.

При острой флегмоне кишки прогноз зависит от сроков оперативного вмешательства, своевременности и правильности диагностики, распространенности и локализации гнойного процесса, осложнений, в первую очередь распространенного гнойного перитонита. При хроническом течении прогноз благоприятный, хотя полное выздоровление возможно лишь при оперативном лечении.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине