Инъекционные флебиты, тромбофлебиты и перифлебиты верхней конечности

01 Апреля в 9:05 4506 0


В связи с ростом наркомании и широким распространением внутривенных вмешательств вне медицинских учреждений (детоксикационные мероприятия, купирование запоев на дому и пр.) значительно возросло количество подобных осложнений. 

Внутривенное введение высокоагрессивных химических веществ (как правило, растворителей), используемых для приготовления суррогатных наркотических средств, первично вызывает воспаление внутренней выстилки сосуда (эндофлебит). Нередки случаи развития эндофлебита при внутривенном введении лекарственных веществ с большой скоростью (струйно) и/или в гипертонических концентрациях (доксициклин, хлористый кальций или хлористый калий, 40% раствор глюкозы и пр.). 

При асептическом течении процесс заканчивается развитием флебосклероза, который представлен двумя формами: 
  • с сужением просвета вены; 
  • с полной облитерацией просвета вены. 
При гистологическом исследовании выявляется замещение гладкомышечных клеток и эластических волокон фиброзной тканью. Грубые коллагеновые волокна располагаются во всех слоях венозной стенки и соединительной ткани, обтурирующей просвет. 

Первым клиническим признаком флебита поверхностных вен верхней конечности выступает сильная боль в пораженном сосуде. С первых часов заболевания появляется и быстро нарастает яркая гиперемия кожи. Она распространяется от места инъекции в проксимальном направлении в проекции воспаленной вены. Подкожная клетчатка и мягкие ткани отечны, инфильтрированы. Регионарные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненны. Температура тела повышена до 38-39°С. Макроскопически стенка вены неравномерно утолщена, ригидна, имеет белесоватый, иногда желтый, оттенок и вид соединительнотканного жгута. Длительность заболевания 2-3 нед. Исходом заболевания является склерозирование вены на протяжении. При внешнем осмотре вена имеет вид плотного подкожного жгута. У наркоманов длительное время (до нескольких лет) сохраняются темные точки, следы инъекций («дорожки»). 

Альтерация сосудистой стенки, физико-химические изменения крови, замедление кровотока, изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови, а также циркуляция в крови микроорганизмов приводят к развитию постинъекционного тромбофлебита. В патогенезе заболевания большое значение уделяется нейрорефлекторным реакциям в ответ на чрезмерную химическую и механическую агрессию. 

Так, раздражение, вызванное инъекцией, оказывает влияние на нервные окончания, заложенные в стенках сосудов, вследствие чего возникает длительный спазм вен. Это приводит к замедлению кровотока и образованию тромба, который, в свою очередь, также вызывает раздражение нервных окончаний венозной стенки, что способствует появлению спазма основного ствола и коллатералей. Венозный спазм рефлекторно может вызвать артериальный спазм; последний может возникнуть и вследствие перехода воспалительного процесса с пораженной вены на соседнюю артерию. Длительный спазм и тромбоз вен способствуют повышению венозного давления не только в венах, но и в капиллярах, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и к отеку конечности. 

Заболевание начинается с внезапной боли по ходу пораженной вены. Температура тела, как правило, значительно повышена (38°С и выше), страдает общее самочувствие. В течение первых суток развивается выраженный, напряженный отек пораженного сегмента конечности, который медленно распространяется в проксимальном направлении. На 2-3-и сутки, как правило, ночью развивается выраженный мягкопастозный отек кисти и нижней трети предплечья. 

На данном этапе недостаточно полно собранный анамнез и недооценка клинического течения заболевания приводят к диагностическим ошибкам. Так, в большинстве случаев постинъекционный тромбофлебит поверхностных вен верхней конечности расценивается как флегмона и подвергается хирургическому вмешательству. В месте предполагаемого очага хирург не обнаруживает гноя, что заставляет его увеличить длину операционного доступа. В результате ухудшается клиническое течение заболевания, значительно удлиняются сроки лечения и его стоимость. Косметические и функциональные результаты в половине случаев неудовлетворительны.


Наиболее тяжело протекает перифлебит в сочетании с тромбофлебитом. Технические погрешности, наличие эндофлебита и уменьшение просвета сосуда приводят к тому, что значительная часть высокоагрессивного наркотического средства попадает в паравенозную жировую клетчатку, вызывая химический ожог. Развивается панфлебит (поражение всех слоев венозной стенки и паравазальной клетчатки) с клиникой тяжелой интоксикации. Нередко заболевание развивается на фоне абстинентного синдрома, что значительно усложняет как контакт с больным, так и оценку тяжести состояния. Пациент возбужден, беспокоен, жалуется на непереносимые боли во всей конечности. Температура тела значительно повышена (до 39 °С и выше). Сегмент конечности увеличен в объеме на 30-70%. Кожа ярко гиперемирована, блестящая. Мягкие ткани напряжены в пределах фасциально-мышечного ложа. Размягчение тканей в области очага и флюктуация появляются на 3—4-е сутки заболевания. 

Следует помнить, что закупорка тромбом магистрального венозного ствола приводит к рефлекторному спазму ближайшей артерии, что клинически может напоминать острую артериальную непроходимость. 

Лечение постинъекционных флебитов преимущественно консервативное. В основе его лежит: 
  • противовоспалительная терапия (аспирин, ибупрофен); 
  • антибактериальная терапия (лимфотропное введение антибиотиков); 
  • введение венодинамических препаратов (троксевазин, эскузан и пр.); 
  • местное лечение (повязки с растворами серебра, гепариновая мазь).
Многолетние клинические наблюдения показывают, что в раннем периоде (от 2 до 6 дней после инъекции) целесообразно применение гипотермии очага. Длительность процедуры — 10-15 мин с кратностью выполнения 4-6 раз в день. Применение физиотерапевтических процедур себя не оправдывает, так как в 90% случаях ускоряет (а вероятнее всего, способствует) переход воспаления в гнойную фазу. 

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании воспалительного процесса и переходе его в гнойное воспаление необходимо оперативное вмешательство. Цель операции: вскрытие гнойно-воспалительного очага, иссечение и перевязка патологически измененной вены в пределах здоровых тканей. Ведение раны следует проводить открытым способом. В послеоперационном периоде, как правило, наблюдается длительное гноетечение и инфильтрация краев раны. Дно раны заполняется налетом фибрина. В среднем рана закрывается через 12-14 дней после операции. Послеоперационный рубец — грубоволокнистый, широкий, нередко келоидный. 

Лечение постинъекционных тромбофлебитов и перифлебитов должно быть комплексным, сочетающим консервативные и оперативные методы. В раннем периоде (3-4 cyт после инъекции) до выявления локуса гнойного расплавления целесообразно воздержаться от оперативного вмешательства. Лечебные мероприятия включают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, местное лечение пораженного сегмента конечности (влажно-высыхающие полуспиртовые повязки или повязки с раствором серебра). 

При возникновении размягчения мягких тканей над очагом показано оперативное вмешательство. Разрез выполняется в проекции пораженной вены, производится некрэктомия пораженной жировой клетчатки и паравазальных тканей. Измененная вена иссекается и перевязывается в пределах здоровых тканей. Послеоперационное ведение раны — открытым способом. Раннее наложение хирургических швов нецелесообразно, так как лишь удлиняет сроки лечения.

Конычев А.В.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине