Иммунотерапия больных гнойным лактационным маститом

07 Апреля в 12:08 1138 0


Развитие тяжело протекающего гнойного процесса в лактирующей молочной железе тесно связано с изменениями в иммунной системе организма родильниц. При этом выявлены снижение показателей общей противомикробной резистентности организма в реакциях миграции лейкоцитов, иммуноприлипания и специфической альтерации нейтрофилов, уровня стафилококкового α-антитоксина, изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. 

Установлены низкие уровни показателей Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности, СЗ, титра сывороточного лизоцима и повышение уровней α2-макроглобина, гаптоглобина, кислого-α-гликопротеина, трансферрина. Поэтому разработка рациональных методов комплексного лечения лактационных маститов с применением средств иммунокорригирующей терапии остается важной проблемой. Традиционная специфическая иммунотерапия больных с гнойной инфекцией стафилококковой этиологии главным образом заключается в пассивной иммунизации больных путем введения готовых донорских антител в виде гипериммунной антистафилококковой плазмы (ГЛСП), нормальных иммуноглобулинов и антистафилококкового γ-глобулина. 

Однако результаты клинико-лабораторных исследований эффективности применяемых препаратов не всегда идентичны. Установлено, что использование антистафилококкового γ-глобулина и гипериммунной антистафилококковой плазмы эффективно при нарушениях в В-лимфоцитарном звене иммунитета. При этом не происходит улучшения эффекторой функции Т-лимфоцитов и активности фагоцитирующих клеток. При низком уровне фагоцитоза введение ГАСП малоэффективно, так как у больных нарушено эффекторное звено, обеспечивающее поглощение комплекса антиген—антитело. 

Недостаточная эффективность сывороточных препаратов также может быть связана с увеличением в них доли иммуноглобулинов G и уменьшением количества иммуноглобулинов А и М. Кроме того, значительное повышение уровней иммуноглобулинов часто бывает неоправданным, так как их избыток может привести к конкуренции в процессе опсонизации или к антикомплементарному действию. Введение нормальных иммуноглобулинов также противопоказано при дисфункции фагоцитов и при высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов. 

Помимо этого, введение больших доз иммуноглобулинов у ряда больных вызывает снижение активности фагоцитоза, а при нерадикально выполненном хирургическом вмешательстве может способствовать бурному прогрессированию деструкции, особенно в тканях, обладающих плохой способностью к отграничению воспаления, какой является ткань лактирующей молочной железы. Кроме того, известным видам серотерапии, широко применяемым в клинике хирургических инфекций, присущи и другие недостатки: технологическая сложность получения и дороговизна препаратов, частые побочные эффекты и осложнения (от 5 до 15%), эмпирический подход к введению и отсутствие должного контроля эффективности лечения. 

На основании выявленных закономерностей развития иммунного ответа и результатов клинико-экспериментального применения сывороточных препаратов при лечении тяжелых деструктивных форм лактационного мастита, а также принципов иммунокоррекции хирургической инфекции представляется целесообразным проведение такой пассивной иммунотерапии больным с дефицитом В-системы лимфоцитов и лимфоцитов, имеющих рецепторы для микробного агента, а также в случаях, когда необходимо быстро снизить токсическое действие микробов. 

Исходя их этого, использование в лечении гнойно-септических заболеваний других препаратов, обладающих более универсальным и широким спектром действия или преимущественным влиянием на другие звенья иммунитета, является перспективным. К таким лечебным средствам относятся клеточные препараты крови, в частности лейкоциты (методические рекомендации института хирургии им. А. В. Вишневского и НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи АМН СССР «Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции». М., 1985). 

Изучение многочисленных функций полинуклеарных лейкоцитов, их роль в реакциях инфекционного иммунитета, свойств этих клеток во взвесях (подвижность, хемотаксис, фагоцитоз, НСТ-тест) создали теоретическую базу для разработки показаний к клиническому применению трансфузий лейкоцитов (гранулоцитов), полученных от доноров крови неиммунизированных и иммунизированных стафилококковым анатоксином, при лечении 174 больных наиболее тяжелыми формами гнойного лактационного мастита, протекающего на фоне нормального гемопоэза. 

Отличительными особенностями этих пациенток являлись высокая частота возникших на догоспитальном этапе различных гнойно-септических осложнений (в 20,2% случаев), преобладание диффузной инфильтративно-гнойной, флегмонозной и гангренозно-некротической форм с обширной деструкцией молочной железы (поражение от двух квадрантов до субтотально-тотального). Лейкоцитные взвеси от доноров неиммунизированных и иммунизированных стафилококковым анатоксином в объеме от 200 до 600 мл (в среднем 329 мл на одну больную) переливались одно-, двух- и трехкратно в послеоперационном периоде на фоне проводимой интенсивной терапии. 

Первая трансфузия с учетом времени и дня поступления в отделение, технических возможностей приготовления препаратов и их доставки осуществлялась на 2—3-и сутки. Последующие введения выполнялись через 1-2 дня, то есть лечение с применением лейкоцитных взвесей проходило от 2 до 8 сут. Средняя доза вводимых клеток на курс терапии составляла 10,4x109. Для профилактики посттрансфузионных осложнений по несовместимости с антигенами системы HLA проводили исследования предшествующей аллосенсибилизации этой группы больных. Наличие HLA антител было выявлено у 15% больных, у которых в анамнезе были гемотрансфузии и многократные беременности, причем у 7% из них имелась высокая степень сенсибилизации (ИС>60%). Данная категория больных должна расцениваться как группа повышенного риска и таким пациенткам лейкотрансфузии необходимо проводить с обязательной постановкой пробы на индивидуальную совместимость в лимфоцитотоксическом тесте. 


Наблюдение за больными, в комплексном лечении которых применялись лейковзвеси, показало, что общее состояние их после трансфузии значительно улучшалось, уменьшалась интоксикация, температура тела снижалась до нормы к исходу 2-3-х суток, количество лейкоцитов крови не превышало 8,4x109/л, не определялись юные формы, лейкоцитарный индекс интоксикации снижался до 1,6-1,9. Наряду с этими изменениями отмечалась положительная динамика течения раневого процесса: быстро, в течение 1-2 сут, купировался отек тканей раны, снижалась экссудация, прекращалось сецернирование молока; очищение ран от гнойно-некротического детрита и появление грануляций происходило в сравнительно ранние сроки, через 4—6 сут. В эти же сроки повышалась вне- и внутриклеточная бактерицидная активность гранулоцитов в раневом отделяемом и достигала нормальных значений, прекращался процесс дегрануляции в этих клетках (СЦК возрастал с 0,7-0,9 до 1,4-1,6). 

Непосредственно после переливания лейковзвесей отмечалось существенное повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса фагоцитоза, наблюдалось активное снижение НСТ-теста, а индекс стимуляции возрастал, содержание комплемента поддерживалось на исходно высоком уровне. Увеличение индекса стимуляции с 0,9 до 2,3 свидетельствовала о повышении способности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу, об увеличении их кислородзависимой бактерицидной способности. 

Со стороны клеточных показателей иммунитета происходило одновременное отчетливое повышение содержания Т-лимфоцитов в крови (как в процентном отношении, так и в абсолютных цифрах) и снижение количества лимфоцитов с Fc-рецепторами, что отражает факт активного взаимодействия этих клеток с иммунными комплексами. Статистически достоверно увеличивалось содержание в крови анти-α-токсина, титра ксеноантител, антител к стафилококковому антигену, имелась отчетливая тенденция к повышению содержания иммуноглобулинов, особенно иммуноглобулинов класса М, происходило снижение количества иммунных комплексов. 

Анализ изучаемых величии гуморального иммунитета в сравнении с показателями клеточного, выявил наличие прямой корреляции между числом Fc-лимфоцитов и количеством циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), с одной стороны, и обратной корреляции между ЦИК и числом Т-лимфоцитов — с другой. Одновременно с этим отмечена активация пролиферативной активности лимфоцитов в тесте бласттрансформации с ФГА. Установленные изменения этих показателей, происходящие уже в первые дни течения лейковзвесями, подтверждают надежное восстановление антистафилококкового иммунного ответа организма больных тяжелыми формами гнойного лактационного мастита. 

Кроме того, выявлено сохранение напряженности антистафилококкового иммунитета через 15-25 дней после завершения курса лейкотрансфузий, что обеспечивало полное купирование воспаления в молочной железе, исключало развитие рецидивов заболевания и различных гнойно-септических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. 

Более благоприятное течение заболевания подтверждалось еще и тем, что повторные вмешательства, связанные с прогрессированием процесса и формированием новых очагов деструкции в ранее непораженных частях железы, применялись в единичных случаях, только у 2,6% больных. В более ранние сроки (на 4-7-е сутки ) представлялось возможным выполнять вторичную хирургическую обработку гнойных ран в объеме наложения ранних вторичных швов или свободной аутодермопластики, добиваясь их заживления по типу «первичного натяжения» и полного приживления трансплантатов у всех больных. 

Механизм действия вводимых клеток крови заключался не только в увеличении массы фагоцитирующих клеток, учитывая сравнительно небольшие дозы введения, но и в их способности стимулировать выход активных макрофагов в сосудистое русло. Введенные лейкоциты, мигрируя в очаг деструкции, способствуют формированию полноценного гранулоцитарного барьера, надежно препятствуют распространению микробных агентов и прогрессированию воспаления. 

Кроме того, иммунные лейкоциты, содержащие как стимулированные фагоцитирующие и лимфоидные клетки, так и их высокоактивные иммуномодулирующие факторы, оказывают опосредованное иммуномодулирующее действие на собственную систему клеточного и гуморального иммунитета больных. Это проявляется повышением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, приростом Т-лимфоцитов и их активных субпопуляций, а также активацией синтеза иммуноглобулинов, в том числе специфических по отношению к стафилококковому α-токсину. Это позволяет считать трансфузии лейкоцитов не только способом заместительной терапии, но и эффективным иммунокорригирующим средством, указывает на преимущество применения лейкоцитных взвесей перед препаратами традиционной иммунотерапии.

Спесивцев Ю.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине